2026 ASGE 指南：内镜在急性下消化道出血（LGIB）中的作用要点解读

提示：本内容为指南要点整理，仅供临床学习，不能替代原文及临床决策。2026 ASGE 更新重点：风险分层（Oakland 评分）、结肠镜检查时机重新界定、肠道准备规范、不同病因内镜止血方案、不稳定出血 CTA 优先、抗栓药物重启策略、不明来源出血小肠评估路径ASGE Learn...。

一、初始评估与风险分层

1. 首要排除上消化道来源出血 大量便血、尿素 / 肌酐比值升高、晕厥休克，优先行 EGD，排除快速流出的上消化道出血，再判定为下消化道出血。
2. 风险分层工具：Oakland 评分（核心推荐）

• Oakland ≤8 分（低危）：可考虑门诊随访，不必强制住院；门诊完成结肠镜检查。
• Oakland 9‑19 分（中危）：住院；血流动力学稳定，完善快速肠道准备后行结肠镜。
• Oakland ≥20 分（高危）：持续出血、再出血、死亡风险显著升高；严密监护，优先评估 CTA / 急诊内镜。

评分仅作为辅助，不能替代临床综合判断。

3. 复苏策略：限制性输血，多数患者 Hb≤7 g/dL 启动输血；合并严重心血管疾病可放宽至 8‑9 g/dL。

二、内镜检查时机（2026 重要更新）

1. 血流动力学稳定、无持续性活动性出血：不需要强行 24 小时内急诊结肠镜；入院14 天内完成结肠镜，结局与 24h 内检查无差异，可充分优化肠道准备，提升病灶检出率AAFP。
2. 血流动力学稳定，但持续活动性便血、高危（Oakland≥20）：充分快速 PEG 肠道准备后，24 小时内结肠镜。
3. 血流动力学不稳定、大出血休克：不优先急诊结肠镜；首选CTA定位出血灶，之后介入放射栓塞（IR）；生命体征稳定后再考虑内镜评估。

不稳定患者强行急诊结肠镜：肠道视野差、检出率低，风险高，不推荐。

三、肠道准备规范

• 拟行结肠镜者，采用大剂量 PEG 快速肠道准备；尽量达到清澈粪水，提高出血灶识别率。
• 活动性出血伴大量肠腔积血，即使充分准备视野仍差，不建议反复强行结肠镜，及时转向 CTA。

四、不同病因内镜止血策略

1. 憩室出血（LGIB 最常见病因）

• 内镜征象：喷射性出血、可见裸露血管、附着牢固血凝块。
• 首选：金属夹（TTS‑clip），可夹闭憩室开口；可局部稀释肾上腺素注射作为辅助，不能单独依靠注射，再出血率高。
• 不优先热治疗：右半结肠憩室肠壁薄，热凝固穿孔风险高。
• OTSC 用于常规止血失败的难治憩室出血。
• 止血粉末仅作为临时桥接手段，不做确定性止血。

2. 血管发育异常（血管扩张 /angioectasia）

• 首选：APC 氩离子凝固术；右半结肠低功率（30‑45 W），短脉冲，降低穿孔风险。
• 多发、反复出血，合并抗凝抗血小板，内镜止血后复发率高，需要权衡抗栓获益‑出血风险。

3. 炎症性肠病、缺血性结肠炎

• 缺血性结肠炎以支持治疗为主；极少需要内镜止血；重点排除其他出血病灶。
• IBD 急性出血，控制原发病；局部出血点可行夹闭 / APC；广泛弥漫黏膜出血内镜疗效有限。

4. 息肉切除术后迟发出血

• TTS 夹为一线；OTSC 用于大创面、难治出血；止血粉末临时控制。

5. 直肠肛管出血

痔疮出血优先套扎；直肠溃疡出血金属夹。

止血通用原则：肾上腺素注射仅作为辅助，不能单独作为确定性止血方案，必须联合机械 / 热治疗。

五、内镜未发现出血来源的处理路径

1. 结肠镜充分做到回盲部、进入末端回肠，未发现出血灶：
   • 出血已经停止、临床低危：出院随访，择期复查内镜。
   • 仍持续或反复出血： 1）优先CTA；阳性直接介入栓塞； 2）CTA 阴性，考虑小肠来源：胶囊内镜优先（48 小时内）；胶囊发现病灶后进一步行深度小肠镜，兼顾诊断 + 治疗。
2. 核素显像（标记红细胞扫描）：仅适合间歇性低速出血，定位价值有限，不作为首选检查。

六、介入放射、外科与内镜之间选择

1. 不稳定大出血：CTA‑介入栓塞优先于急诊结肠镜；栓塞控制出血后，后续择期内镜明确病因。
2. 内镜止血失败，反复出血：MDT 评估介入栓塞或外科手术；外科作为最后手段。

七、抗栓药物围出血期管理

1. 华法林、DOAC：活动性大出血暂时停用；逆转只用于血流动力学不稳定的危及生命出血，不常规完全纠正 INR 才做内镜。
2. 阿司匹林（心血管高危）：急性下消化道出血尽量避免长期停用；出血控制后尽早重启。
3. P2Y12 抑制剂：权衡血栓‑出血，尽量缩短停药时间；多数在出血控制7‑14 天内重启抗栓。

抗栓重启必须多学科（消化、心内科）共同决策。

八、内镜术后随访与再出血管理

1. 内镜成功止血后再出血风险：憩室出血再出血约 10‑25%；血管发育异常再出血更高。
2. 再出血处理：再次评估生命体征；稳定优先再次内镜；不稳定优先 CTA + 介入。
3. 止血成功患者完成结直肠肿瘤筛查。

九、指南核心总原则

1. 区分稳定 / 不稳定：休克不稳定大出血优先 CTA + 介入，不是急诊结肠镜。
2. 稳定非持续出血，不必强求 24 小时急诊结肠镜，14 天内完成同样安全，重视肠道准备质量。
3. Oakland 评分用于风险分层，指导住院 / 门诊分流。
4. 憩室出血优先金属夹；肾上腺素仅辅助，不可单用；右半结肠谨慎热治疗。
5. 结肠镜阴性但持续出血，尽早启动小肠评估（胶囊内镜 + 小肠镜）。
6. 抗栓药物避免长期停用，出血控制后个体化尽早重启。