2026 ESGE《胆道狭窄管理临床指南》要点解读

提示：本内容为指南要点整理，仅供临床学习，不能替代原文及临床决策；2026 版更新重点：不确定性质胆道狭窄分层诊断流程、良恶性支架精细化选择、EUS‑BD 定位、肝门部狭窄处理、不同良性病因的差异化内镜策略ESGE。

一、初始诊断评估流程

1. 影像首选：MRCP 优先于增强 CT，明确狭窄部位、范围、胆管树形态，初步鉴别良恶性；CT 用于评估肿瘤可切除性、淋巴结及远处转移ESGE。
2. 实验室：肝功能（ALP、GGT、胆红素）、CA19‑9；注意良性胆道炎症也可致 CA19‑9 升高。
3. 组织获取策略
   • 远端肝外狭窄：EUS‑TA 联合 ERCP（刷检 + 胆管活检），提升恶性检出灵敏度；单纯刷检灵敏度有限ESGE。
   • 肝门部狭窄：ERCP 取样阴性、无手术机会时行 EUS‑TA；可切除肝门部不建议盲目 EUS 穿刺，避免肿瘤播散风险。
   • 不确定性质狭窄（IDBS）：上述取样阴性，优先胆管镜（POCS）直视下靶向活检；FISH 可作为辅助手段，不作为常规首选PMC。
4. 重要红线：病因未明确的胆道梗阻，禁止放置裸金属支架（UC‑SEMS），后期无法取出，给后续诊断与处理造成巨大障碍ESGE。

二、良性胆道狭窄（BBS）内镜治疗

1. 胆囊切除术后损伤性狭窄

• 一线：多根塑料支架 MPS；每 3‑4 个月更换，总疗程 12 个月，复查造影狭窄消失方可拔支架PMC。
• 备选：全覆膜金属支架 FC‑SEMS，适用于狭窄距离肝汇合部＞2 cm、无法反复耐受多次 ERCP 的患者；留置时间 6 个月，到期必须取出ESGE。

肝门部附近狭窄慎用 FC‑SEMS，支架移位可堵塞对侧肝管。

2. 肝移植术后吻合口狭窄

• MPS 或 FC‑SEMS（狭窄距汇合部＞2 cm 选择 FC‑SEMS）；FC‑SEMS 留置 6 个月；
• 反复复发狭窄，评估介入失败后，外科重建或再次移植评估。

3. 慢性胰腺炎所致胆总管下段狭窄

• 推荐临时 FC‑SEMS 留置 6‑12 个月；不优先使用多根塑料支架；
• 支架取出后复发，可重复放置或评估外科胆肠吻合。

4. 原发性硬化性胆管炎 PSC 相关狭窄

• 仅做单纯球囊扩张；不常规放置支架；支架不会增加长期获益，反而升高胆管炎、结石风险ESGE。
• 仅扩张后仍持续梗阻、反复胆管炎，才短期临时支架；避免长期留置。

良性狭窄通用原则：裸金属支架 UC‑SEMS不用于良性病变，支架嵌入胆管壁，无法取出。

三、恶性胆道狭窄

1. 远端肝外恶性狭窄（胰腺癌、远端胆管癌）

1）可切除，术前胆道引流 PBD

• 指征：胆红素显著升高、严重瘙痒、胆管炎；不推荐所有可切除黄疸患者常规术前引流。
• 支架选择：10 mm SEMS（覆膜），优于塑料支架，支架通畅时间更长，减少术前再干预率ESGE。 2）不可切除，姑息减黄
• 首选经乳头 ERCP 置入覆膜 SEMS；
• ERCP 插管失败：优先 EUS‑BD（EUS‑CDS），优于 PTCD，降低体外引流相关生活质量下降、并发症。

2. 肝门部恶性狭窄（Bismuth 分型）

1. 可切除：尽量术前不放置支架；支架会干扰可切除性评估、增加围手术期感染；仅合并胆管炎、严重黄疸做选择性引流。
2. 不可切除姑息：
   • 优先充分引流优势肝段，不必强求双侧全部引流；
   • 肝门部姑息可选用裸 SEMS；覆膜支架在肝门部易发生分支胆管封堵，谨慎使用；
   • 高流量肝胆中心开展，MDT 决策。

3. EUS‑BD 的定位（2026 重点更新）

• ERCP 失败的恶性梗阻：EUS‑BD（CDS/HGS）为一线挽救方案，优于 PTCD。
• 不建议常规作为可切除肿瘤的首选术前引流，存在肿瘤腹腔种植潜在风险。
• LAMS 主要用于 EUS‑CDS 姑息场景，不用于良性狭窄。

四、不确定性质胆道狭窄 IDBS 处理策略

1. 完成 MRCP、CT、CA19‑9；EUS‑TA+ERCP 刷检 / 活检；
2. 病理仍阴性：行胆管镜直视靶向活检；
3. 高度怀疑恶性，但反复病理阴性：MDT 权衡，可选择密切影像随访、诊断性手术；禁止直接放置永久裸金属支架；
4. 不建议经验性放化疗。

五、支架选择简明对照表

表格

六、并发症与随访要点

1. 支架堵塞：胆管炎发作，尽快内镜再干预；塑料支架 3‑4 个月常规更换；FC‑SEMS 良性场景必须按时取出，不可遗忘留置体内。
2. FC‑SEMS 风险：移位、迁移，尤其肝门附近；取出需要专项内镜技术。
3. PSC 患者扩张后，警惕胆管炎，术后预防性抗生素。
4. 恶性支架置入后随访：出现黄疸复发、发热优先考虑支架功能障碍。

七、指南核心总原则

1. 病因不明胆道狭窄严禁裸金属支架。
2. 良性胆道狭窄支架均为临时治疗，FC‑SEMS 到期务必取出。
3. PSC 狭窄首选球囊扩张，不常规支架。
4. 可切除恶性黄疸，严控术前胆道引流指征，不做常规 PBD。
5. ERCP 失败恶性梗阻优先 EUS‑BD，其次 PTCD。
6. 肝门部病变强调 MDT，在高流量肝胆内镜中心处理。