2025 ACG《肝硬化患者围手术期风险评估与管理临床指南》解读

风险预测体系、手术方式选择要点

说明：本内容为指南要点解读，仅供临床学习，不能替代临床决策与原文。

一、指南核心总原则

围手术期风险由三大维度共同决定：①肝脏本身病变；②肝外合并症（衰弱、肌少症、心肾肺疾病）；③手术本身因素（手术创伤大小、开放 / 腔镜、急诊 / 择期），不可仅依靠单一肝功能评分判断风险American C...。 术后主要不良结局：肝功能失代偿（新发腹水、肝性脑病、曲张静脉出血）、感染、出血、急性肾损伤、90 d 死亡。 临床显著性门静脉高压 CSPH 是独立最强预测因子，即使代偿期肝硬化，存在 CSPH 则手术风险显著升高。

CSPH 无创判定标准（指南推荐）American C...

HVPG≥10 mmHg；或满足以下无创标准之一：

1. 肝硬度 LSM≥25 kPa（不看血小板）；
2. LSM 20‑24.9 kPa，PLT＜150×10⁹/L；
3. LSM 15‑19.9 kPa，PLT＜110×10⁹/L；
4. 影像明确食管胃底静脉曲张、门体侧支循环、离肝血流。

二、风险预测模型对比（重点更新）Medscape

表格

关键推荐：

1. MELD 6‑9 分、CTP‑A（5‑6 分）、无 CSPH、无既往失代偿：低风险手术额外风险很小Emory Scho...。
2. VOCAL‑Penn 测算90 天死亡风险＞15%：择期手术前应启动肝移植评估，充分权衡利弊，优先考虑替代治疗方案Emory Scho...。
3. 所有评分仅为辅助，必须结合多学科（肝病科、麻醉、外科）及临床判断。

三、术前分层与风险阈值

1. 低风险：CTP‑A，MELD‑Na 6‑9，无 CSPH，无肌少症衰弱 → 多数择期微创手术可实施。
2. 中风险：CTP‑B，MELD‑Na 10‑14，伴或不伴 CSPH → 严格筛选，优先微创，充分术前优化；避免大创伤开放手术。
3. 高风险：CTP‑C，MELD‑Na≥15，存在 CSPH、既往失代偿、肌少症衰弱；VOCAL‑Penn＞15%90d 死亡率 → 择期手术尽量避免，优先保守 / 介入替代方案；确需手术建议移植中心完成PMC。

急诊手术不受评分限制，但高风险患者病死率显著上升。

四、手术方式选择核心策略（指南分病种推荐）Emory Scho...

通用原则

1. 同等条件下优先腹腔镜 / 微创入路，减少腹腔创伤、腹水感染、切口疝、出血。
2. CTP‑C 级多数择期外科手术不推荐，优先介入、内镜、穿刺引流等替代方案。
3. 高风险手术尽量集中至大流量肝病 / 移植中心实施。

常见手术具体推荐

1. 胆囊手术

• CTP‑A、CTP‑B：首选腹腔镜胆囊切除术；术中注意门脉高压导致的胆囊床出血，必要行次全胆囊切除。
• CTP‑C：外科切除通常禁忌；首选经皮胆囊穿刺引流、内镜胆道引流等保守替代。

2. 腹壁疝修补（脐疝、切口疝）

• 择期修补必须先控制腹水，腹水未控制时修补术后复发、破裂、感染风险极高。
• CTP‑A/B 可微创修补；C 级优先保守；发生嵌顿 / 破裂按急诊处理。

3. 减重代谢手术

• 仅用于代偿期肝硬化，无 CSPH 或 CSPH 已控制。
• 术式优先：腹腔镜袖状胃切除术；不优先推荐胃旁路。
• 移植候选者可评估移植同期或术前做袖状胃。

4. 腹腔大手术、心胸外科

• CTP‑B 伴 CSPH、CTP‑C：择期尽量避免；VOCAL‑Penn＞15% 评估移植。
• 心脏手术尤其需要严格权衡，肝硬化患者体外循环术后失代偿、肾损伤风险高。

5. 肝脏手术（肝部分切除）

• 转诊至大流量肝病外科 / 移植中心；严格评估 CSPH，存在显著门脉高压显著增加术后肝衰竭风险。

术前 TIPS 的定位（不常规预防性做）Medscape

条件性推荐：仅当患者本身就存在 TIPS 指征（顽固性腹水、反复曲张出血）同时需要手术，才考虑术前 TIPS，降低围术期门脉高压相关并发症；不单纯为手术而做预防性 TIPS。

五、围术期关键优化要点（与风险分层配套）

1. CSPH 筛查：代偿期肝硬化，术前用肝硬度 + 血小板 + 影像排查 CSPH，CSPH 阳性直接提升风险等级。
2. 营养与预康复：肌少症、衰弱是独立死亡危险因素；术前 2 周以上营养支持：30‑35 kcal/kg/d，蛋白 1.25‑1.5 g/kg/d；戒酒戒烟。
3. 止血管理
   • 严重血小板减少 PLT＜50×10⁹/L 行侵入操作：强推荐 TPO 受体激动剂，减少围术期输血，不推荐常规预防性输注血小板、新鲜冰冻血浆纠正 INR 延长。
   • 可使用粘弹性检测 TEG/ROTEM 指导输血策略，不单纯依靠常规凝血四项。
4. 腹水、肝性脑病术前充分控制；SBP 术前必须根治。

六、临床决策流程简版

1. 确认肝硬化，完善 CTP、MELD‑Na；无创筛查 CSPH；评估衰弱 / 肌少症、合并症。
2. 使用 VOCAL‑Penn 计算 90 天死亡风险。
3. ＞15% 死亡风险：考虑移植评估，优先非手术方案；如必须手术，移植中心 MDT。
4. 中低风险：优先微创；术前优化门脉高压、营养、腹水脑病。
5. CTP‑C 择期外科手术原则上尽量避免。