《2026 ESVS 临床实践指南：降主动脉和胸腹主动脉疾病的管理》

英文原名：European Society for Vascular Surgery (ESVS) 2026 Clinical Practice Guidelines on the Management of Descending Thoracic and Thoraco-Abdominal Aortic Diseases；发表期刊《European Journal of Vascular and Endovascular Surgery》；替代 2017 旧版；共 129 条推荐，采用 ESVS Ⅰ~Ⅲ 类推荐 + A/C 证据等级；专家组血管外科、心胸外科、麻醉、影像、重症、遗传、产科；核心理念：所有复杂降主动脉 / 胸腹主动脉病变必须主动脉 MDT 决策；腔内技术（TEVAR、F/BEVAR）地位提升，开放手术保留特定场景；核心重点为急性 B 型主动脉夹层、胸腹主动脉瘤、脊髓缺血防护、左锁骨下动脉重建、遗传性主动脉病、妊娠主动脉病变；强调高容量主动脉中心诊疗、终身影像随访、共同决策PubMed ⚠️ 仅专业学习资料，不能替代主动脉 MDT 个体化临床决策

一、适用范围与总则

覆盖病种：急性主动脉综合征（急性 B 型夹层、壁内血肿 IMH、穿透性溃疡 PAU）、慢性 B 型主动脉夹层、降主动脉瘤 DTA、胸腹主动脉瘤 TAAA、破裂降 / 胸腹主动脉瘤、钝性胸主动脉损伤 BTAI；附加专题：遗传性主动脉病（马凡、Loeys-Dietz 等）、漂浮血栓 / 粗糙主动脉、感染性 / 炎性主动脉瘤、主动脉缩窄、迷走锁骨下动脉。 中心准入（新增强推荐）：复杂胸腹主动脉修复（开放 / 分支支架）建议在高容量主动脉中心开展；建立病例注册、质量控制；所有复杂病例 MDT 讨论，医患共同决策（SDM）。

影像评估体系

1. 薄层主动脉 CTA：一线基线与随访影像；全主动脉扫描；
2. CMR：适合肾功能受损、长期随访减少辐射、评估壁内血肿、真假腔、主动脉瓣；
3. 术中融合成像、IVUS、TEE；FDG-PET/CT 用于怀疑感染性动脉瘤、大动脉炎；
4. 测量规范：垂直血管长轴测量最大直径；基线留存全主动脉影像便于长期对比。

二、急性胸主动脉综合征（ATAS）

1. 急性 B 型主动脉夹层（ATBAD）

• 非复杂 ATBAD：初始药物保守。血压目标：收缩压 120 mmHg 以下，心率 60 次 / 分；首选静脉 β 受体阻滞剂，必要时联用钙通道阻滞剂 / 扩血管药；镇痛。不急诊 TEVAR，密切监护 + 早期影像复查。
• 复杂 ATBAD（破裂、内脏 / 下肢低灌注、进行性扩张、难治性疼痛、无法控制高血压）：Ⅰ 类推荐紧急 TEVAR，封堵原发破口、重塑真腔；开放手术用于 TEVAR 解剖不可行。

壁内血肿 IMH、穿透性溃疡 PAU：按病灶大小、症状、进展风险分层；>5mm 壁内血肿、大溃疡、持续疼痛 / 扩张积极干预。

2. 破裂降主动脉 / 胸腹主动脉瘤

急诊复苏，控制血压；优先 MDT 评估 TEVAR/FBEVAR；解剖不适合腔内选择开放；脊髓保护预案同步启动。

三、慢性 B 型主动脉夹层

1. 长期药物治疗：终身降压，目标≤130/80 mmHg；β 受体阻滞剂、ACEI/ARB 优先；推荐他汀降低主动脉相关不良事件风险；戒烟。
2. 干预指征：主动脉直径≥55mm；每年扩张≥5mm；假腔持续扩张、难治性胸痛、分支灌注受损。
3. 术式选择：解剖合适优先 TEVAR；累及内脏段胸腹范围采用分支 / 开窗支架 F/BEVAR；开放手术用于遗传性主动脉病、感染、解剖不适合腔内。
4. 随访：治疗前基线 CTA；干预后 6、12 个月，之后每年或每 2 年全主动脉影像随访，终身监测。

四、降主动脉瘤（DTA）与胸腹主动脉瘤（TAAA）择期干预

干预直径阈值（分层）

1. 散发动脉硬化型 TAAA：最大直径≥60mm 考虑干预；
2. 遗传性主动脉病（马凡、Loeys-Dietz 等）：阈值下调，≥50mm 甚至更低，MDT 个体化；
3. 快速扩张（年增速≥5mm）、有症状，低于上述阈值也评估干预。

术式选择（2026 重大更新）

1. 降主动脉瘤（不累及内脏）：解剖合适首选 TEVAR；
2. 胸腹主动脉瘤（累及腹腔干、肠系膜上、肾动脉）：F/BEVAR（开窗 / 分支支架）升级为一线选择；开放手术用于年轻、遗传性主动脉病、解剖不适合腔内；
3. 平行支架、原位开窗作为补救 / 备选，不作为首选。

五、围术期核心并发症防控（重点更新）

1. 脊髓缺血 SCI 预防

• 脑脊液引流 CSF 引流：高风险 TAAA / 长段 TEVAR推荐预防性脑脊液引流；目标 CSF 压力控制；
• 分期修复策略：大范围胸腹病变可分期腔内修复，降低脊髓缺血；
• 术中体感 / 运动诱发电位 SSEP/MEP 监测；维持脊髓灌注压；
• 术后维持血压，警惕迟发性脊髓缺血。

2. 左锁骨下动脉 LSA 处理

• TEVAR 覆盖 LSA 开口：评估椎基底、冠脉、上肢灌注；高卒中 / 脊髓缺血风险者，术前 / 同期 LSA 重建（烟囱、分支、旁路）；
• 不再一律常规重建，MDT 个体化权衡重建风险与获益。

六、特殊人群专题

1. 遗传性主动脉病：马凡、Loeys-Dietz、血管型 Ehlers-Danlos；腔内支架多为桥接或补救；年轻患者优先开放；严格家族筛查、基因检测；更低干预直径阈值。
2. 妊娠合并主动脉病变：必须主动脉 + 产科 MDT；孕期严格降压；密切影像监测；高风险病变孕前评估干预。
3. 感染性（真菌 / 细菌）主动脉瘤：优先切除 + 原位 / 旁路重建；腔内仅作为临时桥接。
4. 粗糙主动脉（shaggy aorta）：术中栓塞风险高，导管 / 支架操作策略优化，脑栓塞防护。

七、钝性胸主动脉损伤 BTAI（ESVS 分级）

• 1 级（仅内膜撕裂，外轮廓正常）：保守，48–72h 复查 CTA；
• 2 级（假性动脉瘤、壁损伤局限）：血流动力学稳定，优先延迟 TEVAR，先处理其他创伤；
• 3 级（主动脉全层断裂、自由破裂）：紧急 TEVAR。

八、随访策略

• 未手术的动脉瘤 / 慢性夹层：基线 CTA；稳定病例每 6–12 个月 CTA/CMR；
• TEVAR/FBEVAR 术后：6 个月、12 个月，之后年度影像；重点监测内漏、动脉瘤囊扩张、支架移位 / 断裂；
• Ⅰ、Ⅲ 型内漏建议积极干预；Ⅱ 型内漏以观察为主，仅瘤囊持续扩张才干预；
• 终身随访，晚期支架失败、迟发夹层可在术后多年发生。

九、129 条核心推荐精简摘要

1. 所有复杂降主动脉、胸腹主动脉病变，必须主动脉 MDT 团队评估；复杂修复推荐高容量主动脉中心。
2. 薄层全主动脉 CTA 是一线诊断与随访影像；CMR 适合肾损伤、长期无辐射随访；FDG-PET 用于感染 / 炎症可疑病例。
3. 非复杂急性 B 型主动脉夹层初始药物管理，严格控压控心率；复杂急性 B 型夹层紧急 TEVAR。
4. 慢性 B 型夹层终身降压、他汀；干预依据直径、扩张速度、症状、分支灌注；解剖合适优先 TEVAR/FBEVAR。
5. 胸腹主动脉瘤择期干预阈值区分散发与遗传性主动脉病；F/BEVAR 成为适合解剖 TAAA 一线腔内方案。
6. 长段 TEVAR、TAAA 修复高危患者，推荐脑脊液引流 + 神经电生理监测预防脊髓缺血；大范围病变可分期修复。
7. TEVAR 覆盖左锁骨下动脉开口时，MDT 评估是否需要同期重建，平衡卒中、脊髓缺血与手术风险。
8. 遗传性主动脉病年轻患者优先开放手术；腔内支架多用于挽救或桥接；家族主动脉筛查。
9. 妊娠主动脉病变由主动脉 - 产科 MDT 共同管理，孕前风险评估。
10. BTAI 按 ESVS 损伤分级分层管理；1 级保守，2 级稳定者延迟 TEVAR，3 级急诊 TEVAR。
11. TEVAR/FBEVAR 术后终身影像随访；Ⅰ/Ⅲ 内漏积极干预；Ⅱ 型内漏仅在瘤囊增大时干预。
12. 感染性主动脉瘤首选外科切除重建；腔内一般仅作为临时桥接手段。