《2026 EACTS 专家共识文件：保护性心脏手术 — 围术期低心输出量综合征高危成人心脏手术患者预先使用临时机械循环支持》

英文原名：EACTS Expert Consensus Document on protected cardiac surgery: pre-emptive use of temporary mechanical circulatory support in adult cardiac surgery patients at high risk for perioperative low cardiac output syndrome；发布机构：欧洲心胸外科协会 EACTS，发表于《European Journal of Cardio-Thoracic Surgery》；多学科心脏团队（Heart Team）专家组，系统文献综述 + 改良德尔菲法；核心理念：保护性心脏手术（Protected Cardiac Surgery）是主动预防策略，区别于传统休克后的挽救性 tMCS；对 LCOS 高危患者术前预先放置临时机械循环支持（tMCS），目标为减少正性肌力药物暴露、减轻心室负荷、保护脏器灌注、预防术后心源性休克；必须由 MDT 心脏团队完成术前风险分层、装置选择、预案及知情同意；不推荐无筛选的常规预防性 tMCS；全文共 31 条共识推荐 ⚠️ 仅专业学习资料，不能替代心脏外科 MDT 个体化临床决策

一、概念定义与背景

1. 围术期低心排综合征（LCOS）：体外循环脱离后心室功能受损，心输出量下降、组织低灌注、乳酸升高、需要大剂量血管活性药物，是成人心脏术后主要死亡、ICU 延长住院的原因。传统模式是出现休克后再启动 tMCS，属于挽救性，预后差。
2. 保护性心脏手术：预先（pre-emptive / 预防性）在术前 / 麻醉诱导后 / CPB 前置入 tMCS，在心脏承受缺血再灌注、外科打击阶段提供血流动力学保护，不等休克发生，降低 LCOS 与心源性休克风险。
3. 适用人群：成人高危心脏手术（CABG、主动脉瓣、二尖瓣、多瓣膜、主动脉根部手术）；排除单纯急诊破裂、不可逆终末期心衰无移植 / 永久 VAD 备选者。
4. 团队硬性要求：必须具备成熟 tMCS 管理、ECMO / 经皮微轴泵植入能力的中心；所有候选病例必须心脏 MDT 讨论（心外科、重症、心内科、体外循环、麻醉、影像）。

二、高危患者筛选与风险分层（共识核心）

共识强调：单纯 STS/EuroSCORE 风险评分不足以筛选适合预防性 tMCS 的患者，必须结合生理学指标。

高危临床特征（满足多项可纳入保护性手术评估）

1. 左室功能严重受损：LVEF≤30%；
2. 重度右心功能不全；
3. 术前需要静脉正性肌力药物、IABP 支持；
4. 复杂手术：再次心脏手术、多瓣膜手术、主动脉根部 / 复杂主动脉手术、合并严重冠脉病变；
5. 严重左室肥厚、重度肺动脉高压；
6. 术前乳酸升高、肾功能受损、肝淤血等脏器灌注受损证据。

不适合预先 tMCS（Ⅲ 类，不推荐）

1. 心肌无恢复可能性，且不具备心脏移植 / 持久 VAD 备选；
2. 严重不可逆多器官衰竭；
3. 严重外周血管病变，无法安全放置经皮 tMCS 装置；
4. 低危、心功能正常，仅单纯常规心脏手术；
5. 拒绝机械循环支持、无法耐受抗凝。

决策逻辑：评估 “术后发生 LCOS 风险” 与 “tMCS 置入相关并发症风险” 的权衡，获益大于风险才考虑预先 tMCS。

三、tMCS 装置选择策略（按心室受累）

1. IABP：最低侵袭，适合轻中度左室高危，单纯后负荷增高、冠脉灌注不足；单独 IABP 不足以预防严重双室衰竭 LCOS。
2. 经皮微轴左室辅助装置（Impella）：左室卸载，适合孤立重度左室功能障碍；优先用于以左心衰竭为主的高危病例。
3. VA-ECMO（动静脉体外生命支持）：双室支持 + 氧合；适合双室衰竭、合并呼吸受损、复杂再次手术；并发症（出血、卒中、肢体缺血）更高。
4. TandemHeart：跨房间隔左房 - 股动脉旁路，左室减压；适合特定左室衰竭人群，穿刺操作相对复杂。
5. 混合策略：例如 Impella+VA-ECMO，用于极高危双室病变，MDT 个案评估。

装置选择要点：区分左室衰竭、右室衰竭、双室衰竭；评估入路血管条件、预期支持时长、出血 / 卒中风险。

四、术前、术中管理路径

1. 术前 MDT：风险评估、装置选型、血管入路评估、抗凝方案、撤离预案、并发症预案、知情同意（明确说明是预防性保护，不是挽救治疗，以及装置相关风险：出血、血管损伤、卒中、肢体缺血、溶血）。
2. 置入时机：麻醉诱导后、CPB 开始前优先；少数可 CPB 停机前预置；不建议术后休克再紧急放置（属于挽救，不属于保护性手术范畴）。
3. 术中 CPB 策略：tMCS 与体外循环协同管理，血流动力学目标为低血管活性药物需求；尽量减少大剂量儿茶酚胺。
4. 术中监测：有创动脉压、肺动脉导管 / PiCCO、乳酸、中心静脉血氧饱和度、TEE，实时评估左右室功能、卸载效果。

五、撤离（脱机）方案与 ICU 管理

1. 脱机评估：心肌恢复、乳酸正常、脏器灌注稳定、低剂量血管活性药物；TEE 评估心室功能；逐步降低 tMCS 流量进行负荷试验。
2. 撤离路径：逐步降流量→短时间停机测试→拔除装置；备好随时重启支持预案。
3. 抗凝管理：全程个体化抗凝，平衡血栓（装置、管路、左室血栓）与出血（外科创面、腹膜后、穿刺血管）；动态监测血小板、血红蛋白、凝血。
4. 重点并发症防控：穿刺部位大出血、下肢缺血、卒中、溶血、装置相关血栓、心包填塞。

六、术后随访、终点判断与伦理考量

1. 支持目标：桥接至心肌恢复为主；少数可作为桥接决策，评估后续移植 / 持久 VAD；
2. 若心肌无法恢复：MDT 重新评估，讨论升级至长期 MCS、心脏移植或姑息策略；
3. 伦理与知情：预先 tMCS 属于有创预防性干预，和挽救 ECMO 知情同意不一样，术前必须充分沟通，包含撤机选项、限制治疗方案；
4. 登记推荐：所有保护性心脏手术病例纳入注册数据库，持续收集真实世界结局，完善证据。

七、31 条核心共识精简摘要

1. 保护性心脏手术是预先 tMCS 主动预防 LCOS，区别于休克发生后的挽救性机械支持。
2. 不能仅依靠 EuroSCORE/STS 评分，需结合心室功能、脏器灌注、手术复杂度做生理学风险评估。
3. 拟行预先 tMCS 的高危患者，术前必须 MDT 心脏团队讨论。
4. LVEF≤30%、双室功能受损、再次心脏手术、多瓣膜 / 主动脉复杂手术是保护性 tMCS 主要候选人群。
5. 心肌无恢复可能，又无法移植 / 持久 VAD 的患者，不推荐预防性 tMCS。
6. IABP 适合较低危左室保护；重度孤立左室衰竭优先经皮微轴泵；双室衰竭 / 合并呼吸损害优先 VA-ECMO。
7. tMCS 置入优选麻醉诱导后、CPB 启动前；术后休克紧急放置不属于保护性手术策略。
8. 术中 TEE、乳酸、ScvO₂等多参数持续监测，目标最小化儿茶酚胺剂量。
9. 撤离前需要负荷试验，逐步下调辅助流量，评估心肌自主功能。
10. 全程抗凝个体化，平衡管路血栓与外科、血管穿刺出血风险。
11. 重点监测并防控肢体缺血、卒中、溶血、穿刺部位大出血等 tMCS 特有并发症。
12. 预先 tMCS 的知情同意需要明确告知为预防性保护，同时包含撤机与治疗降级预案。
13. 保护性心脏手术病例建议纳入注册登记，积累真实世界证据。

剩余 18 条细分：单纯右心保护策略、不同装置的血流动力学目标、血管入路筛选标准、出血 / 卒中风险分层、特殊人群（老年、透析、主动脉钙化）、质量控制与中心准入标准。