《2026 ACR 适宜性标准：心胸外科术前胸部或心脏成像》

英文原名：ACR Appropriateness Criteria® Preprocedural Chest or Cardiac Imaging for Cardiothoracic Surgery，2026 更新版；发布机构：美国放射学会 ACR；专家组包含胸放射、心脏放射、心胸外科、麻醉科；核心理念：按三大手术场景（冠脉心脏手术、非冠脉心脏手术、普通胸外科手术）+ 有无既往心胸手术史分层评估影像适宜性；超声 / 胸片作为一线基础评估；再次开胸病例 CT 价值显著提升，用于评估胸骨下解剖、粘连、桥血管、大血管位置；不推荐无指征的全套高级影像，遵循 ALARA 辐射最低原则；ACR 三级评级体系：通常适宜、可能适宜、通常不适宜 ⚠️ 仅专业学习资料，不能替代心胸外科 MDT 个体化临床决策

一、总则与评估原则

1. 适用场景：成人择期心胸外科术前规划，分为三大模块：①冠脉心脏手术（CABG）；②非冠脉心脏手术（瓣膜、主动脉根部、房缺 / 室缺等）；③普通胸外科手术（肺、食管、纵隔肿瘤）。
2. 核心更新要点：再次胸骨切开（二次心脏手术）为独立高危亚场景，CT 的适宜等级上调，用于预判胸骨后方粘连、心脏 / 主动脉 / 桥血管与胸骨的空间关系，降低再次开胸大出血风险。
3. 评级逻辑：优先选择无电离辐射、低肾毒性、满足手术规划的影像；高级影像（心脏 MRI、冠脉 CTA）不作为常规，仅一线检查信息不足时选用。
4. 基础通用评估：临床病史、体格检查、心电图不纳入影像评级，但作为影像申请前置评估。

二、场景 1：冠脉心脏手术（CABG）术前规划

① 无既往心胸手术史

✅ 通常适宜

• 静息经胸超声心动图 TTE
• 胸部 X 线（胸片）
• 侵入性冠状动脉造影 ICA ⚠️ 可能适宜
• 冠脉 CTA（CCTA），仅用于低 - 中冠心病风险、不适合有创造影的筛选
• 心脏 MRI（CMR），评估心肌活力、心肌纤维化 ❌ 通常不适宜
• 常规增强胸部 CT，不做常规术前规划；仅特定肺 / 纵隔问题才选用

② 既往心胸手术史（再次 CABG，再次开胸）

✅ 通常适宜

• TTE、胸片、侵入性冠脉造影
• 胸部增强 CT（IV 造影）：评估胸骨后解剖、桥血管走行、粘连、主动脉位置，再次开胸术前关键影像 ⚠️ 可能适宜
• 心脏 MRI、冠脉 CTA

三、场景 2：非冠脉心脏手术（瓣膜、主动脉根部、先天性心脏外科，不含冠脉搭桥）

① 无既往心胸手术史

✅ 通常适宜

• 静息 TTE；必要时经食管超声 TEE
• 胸部 X 线
• 有创冠脉造影（仅满足冠脉筛查指征，如 > 40 岁男性、绝经后女性、冠心病高危因素） ⚠️ 可能适宜
• 心脏 MRI：评估心室容积、心肌纤维化、瓣膜 / 大血管解剖，TTE 图像质量差时使用
• 胸部 CT（平扫 / 增强）：仅评估主动脉、肺动脉或合并肺 / 纵隔病变

② 既往心胸手术史（再次心脏手术，再次胸骨切开）

✅ 通常适宜

• TTE、胸片
• 胸部 CT（平扫或增强）：评估胸骨后方结构、粘连、人工瓣 / 管道位置，规避开胸损伤风险 ⚠️ 可能适宜
• 心脏 MRI；冠脉造影（有冠脉风险时）

四、场景 3：普通胸外科手术（肺、纵隔、食管手术）

核心区别：不常规做心脏专项成像，除非合并心脏疾病

① 无既往心胸手术史

✅ 通常适宜

• 胸部 X 线
• 胸部 CT（平扫 / 增强），评估肺结节、肿瘤大小、纵隔、胸膜、淋巴结 ❌ 通常不适宜
• 常规侵入性冠脉造影；仅存在明确心脏缺血指征才考虑

② 既往心胸手术史

✅ 通常适宜

• 胸部 X 线
• 胸部增强 CT，评估既往术后改变、纵隔粘连、血管解剖 ⚠️ 可能适宜
• TTE，仅术前评估心功能

五、特殊人群与安全要点

1. 肾功能受损：优先超声、胸片；如需 CT，采用低剂量、低渗造影剂 + 水化；优先 CMR（钆造影剂需评估肾源性系统性纤维化风险）。
2. 碘造影过敏：避开碘增强 CT/CTA；选择心脏 MRI、超声。
3. 辐射防护：年轻患者优先无辐射成像；高级 CT/MRI 不做常规筛查。
4. 金属植入物：心脏起搏器 / ICR，CMR 需评估设备兼容性；CT 不受金属器械限制。

六、不适宜检查汇总

1. 心胸外科术前常规 PET-CT：通常不适宜；仅怀疑远处转移（肺癌）等特定肿瘤场景可考虑。
2. 无冠脉风险的胸外科患者，常规冠脉造影：通常不适宜。
3. 初次心脏手术、无肺 / 主动脉问题时，常规胸部增强 CT：通常不适宜。

七、核心推荐摘要（精简）

1. 影像方案需区分冠脉心脏手术、非冠脉心脏手术、普通胸外科，同时重点区分有无既往心胸手术史。
2. TTE、胸部 X 线是所有初次心脏手术一线基础影像；心脏手术合并冠脉高危人群需冠脉评估。
3. 再次胸骨切开病例，胸部 CT 升级为通常适宜，用于评估胸骨后方解剖、粘连，预判开胸风险。
4. 普通胸外科术前以胸部 CT + 胸片为主，不常规进行心脏造影，除非有心脏缺血临床指征。
5. 心脏 MRI 属于可能适宜，多用于 TTE 图像质量差、需要评估心肌活力 / 纤维化，不作为术前常规。
6. 冠脉 CTA（CCTA）为备选，不替代有创冠脉造影用于高风险冠心病拟 CABG 患者。
7. 遵循 ALARA 原则，避免全套高级影像无差别筛查；平衡诊断需求、辐射、造影剂肾损伤。
8. PET-CT 不作为心胸外科术前常规成像，仅肿瘤分期特定场景选用