《冠状动脉旁路移植术围术期麻醉管理专家共识（2025 版）》

制定：中国心胸血管麻醉学会心血管麻醉分会；发表于《临床麻醉学杂志》2026，GRADE 证据分级；核心理念：以心肌氧供需平衡为核心，融合心脏 ERAS 加速康复，覆盖体外循环 CABG 与非体外循环 OPCAB、小切口 MIDCAB ⚠️ 仅专业学习资料，不能替代心血管麻醉 MDT 个体化临床决策

一、术前评估与术前准备

1. 多维度风险分层评估

1. 心脏评估：心绞痛分级、左室射血分数、右心功能、室壁运动、瓣膜病变；术前超声心动图为必查；高危者评估冠脉解剖、左主干病变、心梗病史。
2. 合并疾病：颈动脉狭窄、肺功能、肾功能、糖尿病、贫血、电解质。
3. 抗血小板药物管理（共识重点）
   • 阿司匹林：择期 CABG术前继续服用，获益大于出血风险；
   • P2Y12 抑制剂：替格瑞洛术前至少停用 3d，氯吡格雷≥5d，普拉格雷≥7d；极高血栓风险可血小板功能检测辅助个体化缩短停药窗口；
   • 华法林：术前桥接抗凝评估。
4. 术前用药：β 受体阻滞剂无禁忌应持续至术晨，控制心率、降低心肌缺血风险；他汀继续使用。

2. 术前宣教与 ERAS 预处理

戒烟、呼吸训练、营养优化；术前适度补液，避免容量不足；不常规大剂量术前镇静，高危冠心病患者警惕镇静诱发低血压、心肌缺血。

二、术中监测（分层推荐）

1. 常规监测：五导联心电（Ⅱ+V5，监测缺血）、有创动脉压、中心静脉压、SpO₂、体温、尿量、血气、乳酸、电解质。
2. TEE 经食管超声（Ⅱa 推荐）：重症、LVEF＜40%、左主干、OPCAB、术中血流动力学剧烈波动者推荐；评估室壁运动、容量、瓣膜、有无空气栓塞、心肌顿抑。
3. rSO₂脑氧饱和度（Ⅱb 推荐）：老年、颈动脉狭窄、既往卒中高危患者；维持 rSO₂不低于基线 75%，重点看动态下降趋势。
4. 肺动脉导管 PAC（Ⅲ 类常规不推荐）；仅极高危、休克、重度心衰、多器官损伤选择性放置。

三、麻醉诱导与维持

诱导原则

缓慢、平稳，避免心率增快、血压剧烈波动；联合短效阿片抑制插管应激；诱导期防止低血压诱发冠脉灌注不足；OPCAB 诱导更强调循环稳定。

麻醉维持

• 吸入麻醉、全凭静脉 TIVA两者等效；吸入麻醉有心肌保护优势；TIVA 适合部分重症 / 肺损伤患者，由麻醉医师个体化选择。
• 阿片优选短效制剂（瑞芬太尼 / 舒芬太尼），为术后早期拔管创造条件；
• 肌松：短效 / 中效肌松，便于术后快速苏醒。

微创 MIDCAB 镇痛策略：全麻 + 超声引导胸壁平面阻滞（ESPB/PVB 椎旁阻滞）；肝素化下不推荐硬膜外镇痛，规避硬膜外血肿风险。

四、血流动力学管理（共识核心，强推荐）

目标：维持心肌氧供＞氧耗；控制心率偏低、保证冠脉灌注压

1. 心率：50–70 次 / 分；避免心动过速，减少心肌耗氧。
2. MAP：一般≥65 mmHg；合并严重颈动脉 / 冠脉狭窄可个体化上调。
3. 容量：目标导向液体管理，避免过负荷，也避免低容量低血压；结合 CVP、TEE、脉压变异率评估。
4. 血管活性药物选择
   • 低血压首选去甲肾上腺素维持灌注压；
   • 心肌缺血、容量负荷高，血压稳定后可小剂量硝酸甘油；不可为扩冠牺牲灌注压；
   • 低心排、心肌顿抑：多巴酚丁胺、米力农；左西孟旦用于严重左室功能不全。
5. OPCAB 特殊要点：搬动心脏时密切监测缺血，及时调整体位、容量、血管活性药；固定冠脉吻合阶段重点维持循环稳定。
6. CPB 体外循环管理：降温 / 复温策略、抗凝监测（ACT）、心肌保护、血气管理；停机前评估心功能，分步撤离体外循环。

五、术中常见急症处理

1. 急性心肌缺血：识别 ST 改变、室壁运动异常；处理：提升灌注压、减慢心率、硝酸酯、优化容量，紧急与外科沟通。
2. 心律失常：房颤 / 房快优先 β 阻滞剂；室性心律失常纠正诱因（低钾、低镁、缺血），必要胺碘酮、电复律。
3. 低心排综合征：区分心肌顿抑、缺血、容量不足；TEE 快速鉴别，正性肌力药物 + 血管收缩剂联合，必要临时 MCS 预案。
4. 气体栓塞：头低位、扩容、提升血压，TEE 监测。

六、术后麻醉复苏、镇痛与早期拔管（ERAS）

1. 早期拔管：满足标准可实现术后快速拔管，减少机械通气相关并发症；
2. 镇痛方案：多模式镇痛，神经阻滞 + 静脉阿片 + 非甾体（肾功能允许）；减少大剂量阿片，降低呼吸抑制、谵妄；
3. 术后监测：持续心电、血压、血氧；警惕术后心肌缺血、出血、心包填塞、POAF、卒中、肾损伤；
4. 电解质：维持血钾 4.0–4.5mmol/L，补镁，减少心律失常。

七、并发症防控

1. 心肌缺血 / 心梗：围术期持续监测，维持灌注、控制心率；
2. 脑损伤、卒中：脑氧监测，避免长时间低血压；颈动脉狭窄患者血压个体化管理；
3. 急性肾损伤：维持容量、避免肾毒性药物；
4. 术后房颤 POAF：围术期 β 阻滞剂维持，纠正电解质；
5. 出血与心包填塞：警惕引流，快速识别，必要重返手术室。

八、16 条推荐意见摘要

1. CABG 麻醉管理以维持心肌氧供需平衡为核心，推行心脏 ERAS 理念（强推荐，高证据）。
2. 术前评估需综合心脏、呼吸、肾脏、脑血管、贫血、电解质及抗栓药物；LVEF、瓣膜、室壁运动必须通过术前心超评估。
3. 阿司匹林择期 CABG 术前继续使用；P2Y12 受体拮抗剂术前按规范停药，极高血栓风险可血小板功能监测辅助决策。
4. β 受体阻滞剂无禁忌持续至术晨，控制心率、降低围术期心肌缺血风险。
5. 常规监测含多导联心电、有创动脉、CVP；重症 / OPCAB 推荐 TEE 评估心功能与容量。
6. 高危患者可监测 rSO₂，以基线相对下降作为预警，不单纯依靠单点数值。
7. PAC 不作为常规监测，仅限极高危病例选择性放置。
8. 麻醉诱导平稳，避免心率血压剧烈波动；吸入麻醉与 TIVA 均可用于维持，二者预后等效。
9. MIDCAB 优选全麻联合胸壁神经阻滞，肝素化下避免硬膜外镇痛。
10. 血流动力学目标：心率 50–70 次 / 分，MAP≥65mmHg，个体化调整；目标导向容量管理。
11. 术中低血压首选去甲肾上腺素维持灌注；硝酸甘油仅在血压稳定后用于缺血、容量超负荷。
12. OPCAB 搬动心脏阶段密切监测心肌缺血，快速调整循环支持。
13. CPB 期间规范抗凝、心肌保护，停机前综合评估心室功能，循序渐进脱机。
14. 多模式镇痛，优先神经阻滞，减少阿片，符合条件者实施早期气管拔管。
15. 术后持续监测心肌缺血、出血、心包填塞、心律失常、脑肾并发症。
16. 围术期维持血钾、血镁在理想区间，降低心律失常风险