儿童围手术期疼痛药物管理专家共识

发表：《医药导报》，2026，45 (6):601‑612 制定专家组：中华医学会麻醉学分会小儿麻醉学组、中华护理学会儿科护理专委会、中华小儿外科学分会、中国药学会儿科药学专业组 研究方法：系统文献检索，德尔菲两轮专家函询，GRADE 分级证据质量与推荐强度 适用对象：0～18 岁择期 / 急诊手术患儿；适用岗位：小儿麻醉、小儿外科、儿科病房、PACU、临床药师、疼痛专科护士 核心思想：多模式镇痛为基石，药物分层个体化，优先减少阿片暴露；疼痛评估先行，用药前评估、用药中监测、用药后再评估闭环管理；重视儿童发育差异、超说明书用药风险管理、不良反应预防医药导报

儿童药代动力学随年龄、体重、器官成熟度差异巨大；新生儿、婴幼儿肝酶系统不成熟；CYP2D6 基因多态性导致可待因代谢个体差异极大，12 岁以下儿童禁用可待因。

一、总则与基本原则

1.1 核心原则

1. 评估优先，动态闭环：先评估疼痛，再给药；给药后复评，调整方案；区分伤害性疼痛、操作痛、焦虑躁动（躁动≠疼痛）。
2. 多模式镇痛（强推荐）：联合不同机制药物 + 区域阻滞 + 非药物干预；协同增效，降低单药剂量，减少阿片类不良反应。
3. 分层镇痛：依据疼痛评分划分轻、中、重度疼痛，阶梯选择药物。
4. 个体化给药：按体重计算剂量；新生儿、早产儿、肝肾功能不全、阻塞性睡眠呼吸暂停 OSA 患儿减量、加强监护。
5. 安全优先：严格管理阿片类；警惕呼吸抑制；规范超说明书用药的知情告知。
6. 多学科协作：麻醉、外科、护士、临床药师、家长共同参与疼痛管理。

1.2 儿童疼痛评估工具（共识推荐）

• 新生儿 / 早产儿：CRIES 评分
• 1～3 岁婴幼儿：FLACC 量表（行为疼痛量表）
• ≥4 岁儿童：面部表情疼痛量表 FPS
• ≥6 岁儿童：VAS 视觉模拟评分

评估时机：术前基线；术中按需；PACU 每 15 min；术后急性期 24h 内每 4～6h；稳定后每日≥2 次；换药、吸痰等操作前必评估

二、围手术期疼痛药物分类、适应症、用法与安全要点

2.1 非阿片类基础镇痛药（一线首选，多模式镇痛基础）

1）对乙酰氨基酚

• 机制：中枢镇痛解热，无外周抗炎作用
• 给药途径：口服、直肠、静脉；按体重给药，严格限制单日最大剂量，防止肝损伤
• 适用：轻中度疼痛；可联合 NSAIDs、局麻区域阻滞
• 禁忌：严重肝功能损伤
• 注意：合并其他含对乙酰氨基酚复方制剂时，总量叠加极易过量

2）非甾体抗炎药（NSAIDs，布洛芬、双氯芬酸）

• 机制：外周抑制前列腺素，抗炎镇痛
• 适用：轻中度术后疼痛；减少阿片用量；6 月龄以上儿童可用
• 禁忌：活动性消化道出血、严重肾功能不全、脱水、出血倾向、哮喘急性发作
• 风险：影响血小板聚集；容量不足时肾损伤；不推荐术前预防性长期使用；脊柱融合手术需评估骨愈合风险

❌帕瑞昔布不推荐用于 18 岁以下儿童（证据不足）

2.2 阿片类镇痛药（中重度疼痛，二线，尽量短期使用）

1. 吗啡：经典强阿片；静脉 / 口服 / 硬膜外；用于中重度术后疼痛；呼吸抑制、瘙痒、恶心呕吐、便秘风险；OSA 患儿风险升高。
2. 芬太尼、舒芬太尼：短效高脂溶性；术中为主；PCIA / 硬膜外；起效快，呼吸抑制峰值短。
3. 羟考酮：中强效，口服；用于中重度持续性术后疼痛；呼吸抑制风险。
4. 曲马多：弱阿片 + 5-HT/NE 再摄取抑制；轻中度疼痛；警惕 5-HT 综合征、癫痫风险，癫痫患儿慎用。

重要黑框推荐：12 岁以下儿童禁用可待因；12～18 岁肥胖 / OSA 患儿也不推荐可待因。CYP2D6 超快代谢者会产生过量吗啡，发生致命呼吸抑制。

2.3 局部麻醉药（区域阻滞、切口浸润，多模式镇痛核心）

罗哌卡因、左旋布比卡因、布比卡因

• 方式：切口浸润、外周神经阻滞、骶管 / 硬膜外阻滞
• 优势：局部镇痛，全身药物暴露少，显著减少阿片需求
• 安全要点：所有局麻药按体重计算最大剂量；同一患儿多处阻滞时剂量叠加计算；警惕局麻药中毒（惊厥、心律失常）；备好脂肪乳急救。

2.4 辅助镇痛药物（用于特定场景，不单独作为基础镇痛）

1. 右美托咪定：镇静兼轻度镇痛；减少阿片用量；术中 / ICU/PACU；心动过缓、低血压风险。
2. 加巴喷丁：用于脊柱侧弯矫形等重度术后疼痛、神经病理性疼痛；儿童仅专科评估后使用；嗜睡、头晕。
3. 地塞米松：辅助减轻术后炎症疼痛、降低 PONV；不常规长期使用。

三、分层镇痛方案（围术期）

轻度疼痛（如包皮、小疝气、浅表手术）

首选：对乙酰氨基酚 ± 布洛芬；切口局麻浸润；配合非药物干预；尽量不用阿片

中度疼痛（阑尾、四肢小手术、唇腭裂）

多模式：对乙酰氨基酚 + NSAIDs；联合区域阻滞；必要时短期小剂量阿片。

重度疼痛（脊柱矫形、开胸、心脏大手术、尿道下裂）

多模式：基础非阿片药物 + 椎管内 / 外周神经阻滞；联合阿片类（PCIA/PCEA）；加巴喷丁可酌情加入；严密监护呼吸、镇静。

四、分阶段药物管理（术前、术中、PACU、病房）

4.1 术前药物管理

1. 术前评估：年龄、体重、肝肾功能、OSA、睡眠呼吸暂停、药物过敏、既往镇痛药物使用史、基因相关药物不良反应史。
2. 术前预镇痛：择期手术可术前给予对乙酰氨基酚（口服 / 栓剂），建立镇痛基础；NSAIDs 个体化评估。
3. 焦虑管理：区分焦虑与疼痛；右美托咪定用于术前镇静，不能替代镇痛药物。

4.2 术中药物管理

1. 术中阿片：芬太尼 / 舒芬太尼为主，按需滴定；配合局麻区域阻滞。
2. 术中预防性给药：对乙酰氨基酚静脉制剂、地塞米松（防 PONV + 辅助镇痛）。
3. 术中滴定原则：个体化，避免过量，减少 PACU 苏醒期呼吸抑制。

4.3 PACU 阶段药物管理（高风险窗口）

1. 入 PACU 即刻疼痛评估 + 镇静评分；同时监测呼吸频率、血氧。
2. 轻度疼痛：非阿片药物；
3. 中重度疼痛：小剂量阿片缓慢推注，推注后严密监测呼吸；

警惕：阿片药物给药后呼吸抑制常在给药后数分钟发生；OSA 患儿风险显著升高；备好纳洛酮。

4. PONV 预防：地塞米松 + 昂丹司琼。

4.4 术后病房阶段

1. 口服优先：病情允许尽早转为口服对乙酰氨基酚 / 布洛芬。
2. PCIA（患儿自控静脉镇痛）：≥6 岁、可理解按键操作的中重度疼痛患儿；设置背景剂量、单次冲击剂量、锁定时间；护士宣教；
3. PCEA 硬膜外镇痛：胸腹部、脊柱大手术；局麻药 + 低浓度阿片；监测下肢肌力、尿潴留、瘙痒。
4. 阿片减量策略：疼痛缓解后逐步降级，尽早停用阿片，转为非阿片维持。

五、不良反应监测与急救（共识重点安全章节）

5.1 阿片类药物不良反应

1. 呼吸抑制（最危险）：危险因素：新生儿、OSA、肥胖、合并镇静药、肝肾功能差。监测：呼吸频率、血氧、镇静评分；镇静过深往往早于缺氧。解救：停药、吸氧、气道支持；纳洛酮拮抗，小剂量分次使用。
2. 恶心呕吐、瘙痒：对症处理；硬膜外阿片瘙痒发生率更高。
3. 便秘：阿片用药期间预防性使用缓泻剂。

5.2 NSAIDs 不良反应

消化道损伤、急性肾损伤、出血倾向；脱水患儿慎用。

5.3 局麻药中毒

表现：耳鸣、口周麻木、惊厥、室性心律失常；一旦怀疑，立即停止给药，吸氧，输注脂肪乳剂急救。

六、特殊人群药物管理要点

1. 新生儿 / 早产儿：肝肾功能不成熟，药物半衰期延长；阿片、对乙酰氨基酚均需减量；严密监护呼吸。
2. OSA / 肥胖患儿：阿片呼吸抑制风险显著升高；优先区域阻滞、非阿片药物；尽量减少阿片用量；延长监护时间。
3. 肝肾功能障碍患儿：调整对乙酰氨基酚、NSAIDs、吗啡剂量。
4. 长期慢性疼痛患儿：术前评估原有镇痛药物，不能突然停药；多学科疼痛团队参与。
5. 急诊饱胃患儿：优先局麻 / 区域阻滞；静脉阿片谨慎使用，防止呼吸抑制、误吸。

七、12 类常见手术推荐镇痛方案（共识配套）

1. 口腔小手术：对乙酰氨基酚 ± 布洛芬，局部阻滞
2. 包皮环切：对乙酰氨基酚 + 局麻浸润 / 阴茎阻滞
3. 腹股沟疝修补：基础非阿片 + 切口局麻
4. 尿道下裂 / 睾丸固定：骶管阻滞 + 对乙酰氨基酚；必要短期阿片
5. 阑尾切除术：多模式，NSAIDs + 对乙酰氨基酚 + 切口局麻
6. 四肢骨折手术：神经阻滞 + 基础非阿片
7. 脊柱侧弯矫形：椎管内镇痛 + PCIA；加巴喷丁；基础对乙酰氨基酚
8. 心脏外科手术：硬膜外 / 静脉阿片；多模式；严密监护
9. 开胸手术：硬膜外镇痛为首选多模式方案
10. 神经外科手术：谨慎使用 NSAIDs（出血风险）；阿片滴定
11. 唇腭裂修补：对乙酰氨基酚 + 局部阻滞；必要短期阿片
12. 门诊日间手术：优先非阿片 + 区域阻滞；尽量不留置阿片出院处方

八、出院带药与宣教、药物 stewardship（药物管控）

1. 日间手术出院：优先对乙酰氨基酚 / 布洛芬；严格控制出院阿片处方量，只开具短期最小必要剂量，做好剩余药品回收宣教，防止药物外流。
2. 家属宣教：疼痛评分识别；正确给药剂量；不良反应预警（呼吸变慢、嗜睡难唤醒、皮疹）；严禁自行叠加复方感冒药（含对乙酰氨基酚）。
3. 药物管控：医院建立儿科阿片药物管理计划；阿片用药记录；不良事件上报。

九、质量控制指标

1. 疼痛评估完成率
2. 中重度疼痛有效缓解率
3. 阿片药物相关呼吸抑制发生率
4. 局麻药中毒不良事件
5. 出院阿片处方量、剩余药品回收率
6. 药物过量事件发生率

十、共识小结

儿童围手术期疼痛药物管理核心是多模式镇痛、分层用药、减少阿片暴露、全程动态评估监测。优先采用对乙酰氨基酚、NSAIDs 联合区域阻滞；阿片类仅用于中重度疼痛短期使用；严格规避可待因等高危药物；对新生儿、OSA、肥胖等高危患儿个体化减量与加强监护；同步做好不良反应预防、出院宣教与阿片药物管控，在有效镇痛前提下保障患儿用药安全