《2026 GKJR 循证实践共识建议：慢性非细菌性骨髓炎和慢性复发性多灶性骨髓炎的诊断、治疗和监测》概要

发布机构：德国儿童与青少年风湿病学学会（GKJR, Gesellschaft für Kinder- und Jugendrheumatologie）；方法：系统文献综述 + 德尔菲专家投票；适用人群：儿童及青少年慢性非细菌性骨髓炎（CNO），多灶反复发作亚型称为慢性复发性多灶性骨髓炎（CRMO）；CNO/CRMO 是自身炎症性无菌性骨病，属于排除性诊断，核心目标：控制骨痛、消除骨髓炎症、预防骨骼结构性损伤（椎体塌陷、畸形、病理性骨折、生长异常）。 命名说明：CNO 为总统称；CRMO 是 CNO 多灶、反复发作亚型。

一、临床特征与鉴别诊断

临床表现

• 典型：儿童 / 青少年慢性、间歇性骨痛，夜间痛常见；可单灶或多灶；好发部位：长骨干骺端、锁骨、骨盆、脊柱、下颌骨；
• 全身症状多轻微，发热不突出；可合并皮肤病变（掌跖脓疱、痤疮、银屑病，SAPHO 谱系）；
• 实验室：无特异性，CRP/ESR 可正常或轻度升高；白细胞通常正常；所有病灶细菌培养阴性。

鉴别诊断（必须优先排除）

急性 / 慢性细菌性骨髓炎、骨肿瘤（骨肉瘤、尤文肉瘤）、朗格汉斯细胞组织细胞增生症、骨结核、代谢性骨病、脊柱骨骺发育异常、其他自身炎症性疾病。

二、诊断流程（共识核心：CNO 是排除性诊断）

1. 全身 MRI（WB-MRI）首选，作为基线骨骼病灶图谱；检出有症状病灶 + 无症状隐匿病灶；影像特征：骨髓水肿、骨膜增厚，后期溶骨 + 硬化混合改变。
   • X 线：对早期骨髓水肿不敏感，多用于评估骨质破坏、骨折、椎体畸形；
   • 骨扫描：可替代，但存在辐射，不作为首选。
2. 骨活检指征：单灶病变、不典型影像、怀疑肿瘤 / 结核时强烈推荐活检；多灶典型病例可免活检。
   • 活检目的：排除感染、恶性肿瘤；病理仅见非特异性慢性炎症，无 CNO 特异性病理标志；病灶组织细菌 / 真菌 / 结核培养阴性。
3. 评分工具：推荐 Jansson 评分辅助判断患病概率，不单独作为确诊标准。

三、危险分层（指导治疗升阶）

高危人群（需积极二线治疗）

• 脊柱受累（椎体炎症，椎体塌陷、后凸畸形高风险）
• 下颌骨受累
• 多灶广泛病变（CRMO）
• 疼痛显著、功能受限
• 影像学进展、新病灶持续出现
• SAPHO 谱系合并严重皮肤病变

低危：单灶、非脊柱 / 下颌、症状轻、炎症指标正常。

四、阶梯治疗方案（2026 GKJR 核心推荐）

一线：NSAIDs（所有患者初始首选）

• 使用最大耐受剂量 NSAIDs 或选择性 COX-2 抑制剂，疗程 8～12 周评估应答；
• 约 40% 低危患者单用 NSAIDs 可达到持续缓解；
• 不推荐长期大剂量 NSAIDs 维持；2～3 个月无应答，进入二线方案。

短期糖皮质激素仅用于快速桥接控制严重疼痛 / 急性炎症，不推荐长期激素维持，激素减量后极易复发。

二线治疗（NSAIDs 失败或高危病例直接启动）

1. 静脉双膦酸盐（帕米膦酸二钠为首选）：GKJR 将其列为二线首选；尤其脊柱病变、疼痛显著、骨破坏明显者。
   • 经典方案：连续 3d 输注，每 3 个月重复；
   • 疗效：快速减轻骨痛、抑制破骨、促进骨髓水肿消退；
2. TNF-α 抑制剂：双膦酸盐无效、不耐受，或合并附着点炎 / 银屑病 / 严重 SAPHO；
3. 传统 DMARD（甲氨蝶呤）：仅作为辅助，单药疗效有限，不推荐单独用于脊柱高危 CNO；
4. IL‑1 抑制剂：用于部分难治、自身炎症表型病例，证据等级相对弱。

高危（脊柱 / 下颌）CNO：共识支持直接早期启用双膦酸盐或 TNF 抑制剂，不必等待 NSAIDs 长时间尝试。

外科处理原则

• 不推荐常规手术清创（不同于细菌性骨髓炎）；
• 手术指征：病理性骨折、椎体不稳、严重畸形矫正、诊断不明需活检；
• 单纯病灶刮除并不能根治炎症，术后仍需药物控制。

五、监测与随访方案

评估指标组合（每次随访）

1. 临床：骨痛评分、肢体 / 脊柱功能、生长、脊柱外观（警惕后凸）；
2. 实验室：CRP、ESR（非特异性，仅作为辅助）；
3. 影像：全身 MRI 作为疗效评估金标准；不建议频繁重复 WB-MRI，采用分层策略：
   • 治疗启动后3～6 个月首次复查全身 MRI 评估病灶应答；
   • 缓解稳定后：每年或按需局部 MRI 监测脊柱 / 高危病灶；
   • 单纯 X 线用于脊柱畸形、骨折监测。

随访时间节点

• 活动期：每 4～8 周临床评估；
• 诱导缓解后：3、6、12 个月；
• 完全缓解维持 2 年以上，可逐步拉长随访间隔；
• 停药后长期监测：CNO 有远期复发风险，尤其脊柱受累患儿。

治疗目标

疼痛完全缓解、功能恢复；MRI 骨髓水肿消失；无新发骨病灶；预防骨骼畸形、骨折、生长损害。

六、合并症与共病管理

1. 脊柱受累：重点监测椎体高度、后凸；避免负重损伤；双膦酸盐优先；严重椎体塌陷需骨科脊柱保护 / 矫形多学科评估；
2. SAPHO 谱系（掌跖脓疱、重度痤疮）：皮肤与骨病变同步评估，选择 TNF 抑制剂更优；
3. 心理与康复：慢性骨痛常合并焦虑、运动回避，配套疼痛管理与康复训练；
4. 疫苗：使用生物制剂 / 免疫调节药物前完成疫苗查漏，免疫抑制期避免活疫苗。

七、16 条核心推荐意见精简

1. CNO/CRMO 是儿童无菌自身炎症性骨病，属于排除性诊断，必须排除细菌感染、肿瘤、结核等。
2. 全身 MRI（WB-MRI）作为基线首选影像学检查，识别全部有症状与隐匿病灶。
3. 单灶、不典型病变推荐骨活检，主要用于排除恶性 / 感染；典型多灶 CRMO 可免活检。
4. Jansson 评分用于辅助风险评估，不可单独作为确诊依据。
5. NSAIDs 为一线初始治疗，足量使用，8～12 周评估应答。
6. 短期激素仅作桥接快速控炎，禁止长期维持，复发风险高。
7. NSAIDs 应答不佳或高危病例（脊柱、下颌骨、广泛多灶病变），二线首选静脉双膦酸盐。
8. 双膦酸盐无效、不耐受或合并 SAPHO / 银屑病附着点炎，选用 TNF-α 抑制剂。
9. 甲氨蝶呤仅可作为辅助用药，不推荐单独用于脊柱高危 CNO。
10. 脊柱受累属于高危亚型，应早期积极治疗，预防椎体塌陷与脊柱畸形。
11. 外科一般不做病灶清创；手术仅用于活检、病理性骨折、严重骨骼畸形矫正。
12. 疗效评估需临床症状 + 影像（MRI）+ 炎症标志物综合判断；CRP/ESR 正常不能排除活动病变。
13. 治疗启动后 3～6 个月复查全身 MRI 评估应答；稳定后减少全身 MRI，改用局部 MRI / 平片。
14. 多学科团队管理：儿童风湿、影像、骨科、康复、疼痛科联合。
15. 达到完全缓解后缓慢减停药物；停药后仍需长期随访监测复发。
16. 合并 SAPHO 综合征时，骨与皮肤病变同步管理，优先考虑 TNF 抑制剂。

八、2026 GKJR 更新要点

1. 强化全身 MRI 在基线与疗效评估中的核心地位，明确减少不必要重复全身 MRI；
2. 分层升级治疗：脊柱 / 下颌高危 CNO 可直接进入二线，不强制长时间 NSAIDs 试治；
3. 明确双膦酸盐为二线首选，TNF 抑制剂定位为备选（SAPHO 优先）；
4. 弱化甲氨蝶呤单药地位；
5. 规范外科角色，强调不要把 CNO 当作细菌性骨髓炎盲目清创；
6. 增加长期骨骼后遗症（脊柱畸形、生长障碍）的监测策略。

九、局限性提示

GKJR 为德国儿科风湿循证共识；药物（双膦酸盐、生物制剂）国内适应症、可及性、医保与欧洲存在差异；国内临床可结合中国儿童慢性无菌性骨髓炎专家共识综合参考