《儿童急性血源性骨髓炎万古霉素个体化用药专家共识（2026）》概要

牵头制定：中国药理学会治疗药物监测研究专委会儿童 TDM 学组；方法学：系统文献评价 + 德尔菲专家投票；适用人群：0～18 岁儿童急性血源性骨髓炎（AHO）；定位：国内首部专门聚焦儿童 AHO 场景万古霉素个体化给药 + TDM共识；核心：万古霉素治疗窗窄、儿童 PK 个体差异极大；以 AUC/MIC 为优选 PK/PD 靶标，谷浓度作为简易临床参考；结合年龄、肾功能、感染严重程度、MIC、体重实施个体化给药。 背景：AHO 最常见致病菌金葡菌，MRSA 是重要高危亚型；万古霉素为儿童 MRSA-AHO 一线静脉药物；儿童年龄、发育、肾功能、脓毒症状态显著改变分布容积与清除率，固定剂量易出现浓度不足（治疗失败、骨迁延感染、慢性骨髓炎）或浓度过高（肾损伤）。

一、启动万古霉素指征（经验性 / 目标治疗）

1. 目标治疗：病原确认 MRSA的 AHO，万古霉素首选。
2. 经验性治疗：当地 MRSA 分离率≥10%同时合并脓毒症的 AHO 患儿，可启用万古霉素经验覆盖；无脓毒症、MRSA 低流行区域不常规经验使用万古霉素，优先苯唑西林 / 头孢唑林。

用药前尽可能采集血培养、骨 / 脓腔标本；不要等待培养再启动危重患儿抗感染；后续根据培养 + MIC 降阶 / 换药。

3. 不推荐常规预防性使用万古霉素。

二、初始给药方案（按年龄分层，肾功能正常）

新生儿

• 日龄＜7d：10～15 mg/kg/ 次，q12h；
• 日龄≥7d：10～15 mg/kg/ 次，q8h；
• 危重需要快速达靶浓度：可予负荷剂量 15 mg/kg，随后维持 + TDM 监测。

1 月龄～18 岁儿童（AHO 重症感染）

• 每日总剂量≥60 mg/kg/d，分 q6h 或 q8h 静脉输注；单日最大剂量一般不超过 3600 mg；
• 危重脓毒症、骨破坏明显者，负荷剂量 30 mg/kg快速饱和分布容积；负荷后立即启动 TDM 指导维持剂量；

负荷剂量不受肾功能轻度下降影响；维持剂量需要根据 eGFR 调整。

肾功能异常儿童

采用修订 Schwartz 公式估算 eGFR，下调维持剂量、延长给药间隔；负荷剂量一般不减量，依靠 TDM 后续调整。

三、治疗药物监测 TDM（共识核心，推荐 AUC/MIC 优先）

靶目标（MRSA 骨髓炎）

1. 优选靶标：AUC₀₂₄/MIC ≥400；MIC=1mg/L 时 AUC₀₂₄目标 400～600 mg・h/L；采用贝叶斯 PK 模型计算最优；
2. 临床简易替代：谷浓度：AHO 属于深部骨感染，推荐谷浓度 15～20 mg/L；仅适合无法开展 AUC 计算的基层；

共识强调：谷浓度仅为替代指标，AUC/MIC 更适合儿童个体化剂量调整，减少肾毒性风险。

TDM 采血时机与监测节点

1. 负荷剂量后或稳态（连续给药≥3～4 个给药间隔）采集；
2. 采血：谷血，给药前 30 min 内；
3. 必须 TDM 人群（全部满足其一即做）：新生儿、肥胖、肾功能波动、脓毒症休克、大剂量万古霉素、联用其他肾毒性药物、治疗超过 3d。
4. 结果解读：
   • AUC/MIC＜400 / 谷＜15 mg/L：剂量不足，增加剂量；
   • AUC＞600 或谷＞20 mg/L：肾毒性风险上升，减量。

四、给药方式、输注与不良反应监测

1. 输注：单次万古霉素输注≥1h；快速推注易红人综合征；
2. 肾毒性监测：基线肌酐、eGFR；用药期间每 2～3d 复查肾功能；肾功能不稳定增加监测频次；
3. 耳毒性：儿童 AHO 常规不推荐监测血药浓度用于耳毒性预警；出现耳鸣、听力下降及时听力评估；
4. 药物相互作用：联用氨基糖苷、两性霉素 B、非甾体等肾毒性药物时，肾损伤风险叠加，优先 AUC 监测，尽量减少联用时长。

五、疗程与序贯策略

1. AHO 总疗程4～6 周；合并脓毒性关节炎、骨脓肿、菌血症、MRSA 重症，按严重程度延长；
2. 静脉转口服序贯：满足临床症状明显好转、炎症指标下降、血培养转阴、病灶充分外科引流，且药敏有合适口服药物（克林霉素、利奈唑胺等），可转换；万古霉素无口服剂型，不可口服续贯。
3. 外科评估：骨脓肿、坏死骨需外科清创引流；单纯抗生素不能替代外科病灶处理。

六、特殊人群要点

1. 肥胖儿童：按实际体重计算负荷剂量，维持剂量结合清除率、AUC 监测，不可简单按理想体重；肥胖儿童分布容积改变，更推荐 AUC 监测；
2. 新生儿 / 早产儿：肾功能不成熟，清除慢，个体差异极大，必须 TDM；
3. 肾功能损伤 / 透析患儿：负荷剂量不变，维持大幅减量，依据 AUC 个体化；血液透析后给药方案单独调整。

七、替代药物（万古霉素不耐受 / 失败）

MRSA AHO 备选：达托霉素、利奈唑胺；利福平一般不单独使用，可联合；磺胺甲恶唑 - 甲氧苄啶用于≥2 月龄、无禁忌、药敏敏感的序贯治疗。

八、16 条核心推荐意见精简

1. MRSA 确诊 AHO，万古霉素作为目标治疗。
2. 仅当地 MRSA 分离率≥10% 且合并脓毒症的 AHO，才选用万古霉素经验治疗。
3. 1 月龄～18 岁肾功能正常 AHO，初始总剂量≥60 mg/kg/d，q6/q8h 给药。
4. 危重患儿可予负荷剂量（新生儿 15 mg/kg；大龄儿童 30 mg/kg），给药后 TDM。
5. 肾功能异常患儿维持剂量下调，负荷剂量一般不减。
6. 万古霉素个体化给药优先AUC₀₂₄/MIC≥400；谷浓度 15～20 mg/L 作为临床简易替代。
7. 推荐贝叶斯 PK 模型计算 AUC，更适合儿童个体差异。
8. 稳态谷浓度采血在给药前 30 min；新生儿、肥胖、肾损伤、重症必须 TDM。
9. 单次万古霉素静脉输注不少于 1 小时，避免红人综合征。
10. 基线评估肾功能，治疗期间定期监测肌酐 /eGFR。
11. 联用其他肾毒性药物时肾损伤风险升高，优先 AUC 监测。
12. AHO 疗程 4～6 周；合并脓肿、菌血症酌情延长。
13. 骨脓肿、死骨需要外科清创引流，抗生素不能替代病灶处理。
14. 临床好转、炎症指标回落、病灶引流充分，可评估转换口服敏感药物序贯。
15. 肥胖儿童负荷剂量按实际体重，维持剂量依靠 AUC 监测调整。
16. 万古霉素疗效不佳或不耐受，可选达托霉素、利奈唑胺作为替代。

九、本共识亮点（对比既往国内儿科万古霉素共识）

1. 首次专门针对 AHO（深部骨感染）场景，不是通用感染，靶标、剂量、疗程更贴合骨髓炎；
2. 明确优先 AUC/MIC，谷浓度降为简易替代指标，纠正单纯依靠谷浓度调整剂量的习惯；
3. 强化负荷剂量在儿童重症 AHO 中的地位；
4. 细化肥胖、新生儿、肾功能受损患儿的个体化给药逻辑；
5. 明确经验用药的适用边界，避免无指征滥用万古霉素。

十、局限性提示

共识基于国内儿童人群证据，部分推荐为专家意见；AUC 贝叶斯模型、TDM 检验在基层医院可及性有限；临床需同时参考《儿童急性血源性骨髓炎诊疗专家共识》整体抗感染、外科、营养管理。