《2026 临床建议：特殊情况下 1 型糖尿病患者的管理》概要

背景说明：该文件为ISPAD 2026 专项临床建议（国际儿童青少年糖尿病协会，ISPAD），主题为儿童 / 青少年 1 型糖尿病（T1D）各类特殊场景管理；采用系统文献回顾 + 德尔菲共识；适用：0～21 岁 T1D；核心宗旨：特殊场景下胰岛素不能随意停用；个体化血糖目标；优先防范 DKA 与严重低血糖两大致命风险；CGM/AID（自动化胰岛素输送）作为重要辅助工具。 覆盖场景：生病日（sick day）、手术 / 围术期、运动与竞技体育、糖皮质激素治疗、禁食 / 宗教斋戒、妊娠（青少年）、住院管理、低血糖感知受损、糖尿病技术使用（胰岛素泵 / AID）、学校 / 托幼场景。

一、通用核心原则（贯穿全部特殊场景）

1. T1D 永远不能停用基础胰岛素，即使无法进食；仅可减量，不可直接停，否则极易诱发 DKA。
2. 特殊状态下血糖目标个体化放宽，优先避免严重低血糖与酮症酸中毒，不强行追求常规 HbA1c。
3. 优先监测：血糖 +血酮（优先）/ 尿酮；应激、发热、呕吐、高血糖时必须查酮体。
4. 所有患者 / 照护者接受特殊场景专项教育；制定书面应急管理方案（ERP 应急计划）。
5. CGM 推荐用于全部高危特殊场景，识别隐匿低血糖与趋势；AID 系统可在多数场景下使用，但需人工干预调整。

二、分场景专项管理（核心章节）

1. 生病日管理（感染、发热、呕吐、腹泻，临床最高频）

• 关键：生病应激升糖激素升高，胰岛素需求通常上升，而非下降。
• 监测：每 2～4h 测血糖；血糖＞13.9 mmol/L 必须同步检测血酮。
• 补液：少量多次补充含糖 / 电解质液体，防止脱水与酮体堆积；呕吐时避免大量饮水诱发呕吐。
• 胰岛素策略：
  • 正常进食：维持原有餐时 + 基础；
  • 进食减少：基础胰岛素维持（酌情小幅下调），餐时胰岛素按实际摄入碳水减量，不要完全停基础；
  • 酮症阳性 / 高血糖：追加速效胰岛素（校正剂量），密切复测；持续呕吐、血酮升高、严重脱水立即急诊。

红线警示：不要因为不吃东西就直接停胰岛素，是家庭最常见致命错误。

2. 围手术期 / 操作前后（择期 / 急诊手术）

1. 择期手术：术前多学科评估，优化血糖，尽量将 HbA1c 控制在可接受范围；
2. 小手术、日间手术：
   • 胰岛素泵：多数可保留泵，降低基础率；禁食期间仅基础胰岛素；
   • MDI（每日多次注射）：术前减少晨基础 / 餐时剂量，防止禁食低血糖；
3. 大手术 / 全麻 / 禁食＞8h：转换为静脉胰岛素持续输注（静脉胰岛素滴定方案），每 30–60min 监测血糖；
4. 术后恢复进食：逐步转回皮下 MDI / 泵；恢复皮下后仍需重叠一段时间，避免胰岛素断档；
5. 糖皮质激素术中使用时，胰岛素需求会明显增加。

❌ 单纯 “滑动标尺校正胰岛素”不单独用于 T1D 住院 / 围术期，必须维持基础胰岛素。

3. 运动、体育、竞技体育（含长时间耐力运动）

运动对 T1D 是获益的，但存在运动中低血糖、运动后延迟低血糖（4–12h，甚至过夜）两大风险。

• 运动前评估：血糖＜5.6 mmol/L，预先补充 15–30g 碳水；血糖＞13.9 mmol/L 伴酮阳性禁止高强度运动。
• 短时间中等强度：运动前酌情减少餐时胰岛素；
• 长时间耐力 / 竞技：提前下调运动前基础率（泵 / AID）；运动中按需补碳水；运动后夜间仍需监测，预防延迟低血糖；
• AID / 闭环泵：可启用运动模式，自动上调低血糖保护阈值，但不能完全替代人工监测。

4. 糖皮质激素使用（哮喘、肾病、自身免疫病）

激素显著升高胰岛素抵抗，餐后血糖升高最突出。

• 激素使用当日即上调餐时胰岛素，部分患者基础胰岛素同步增加；
• 激素减量时，胰岛素必须同步下调，否则发生低血糖；
• 监测重点：餐后血糖；CGM 优先；记录激素剂量与血糖变化建立个体化剂量模型。

5. 禁食 / 宗教斋戒（如斋月，青少年申请斋戒）

指南立场：T1D 原则上医学豁免禁食；坚持斋戒者必须专科评估、风险分层，提前 2–3 个月准备。

• 仅低风险、低血糖感知正常、无 DKA 史、有 CGM 的患者，才可以个体化制定斋戒方案；
• 调整胰岛素：将大部分胰岛素分配到开斋餐；禁食时段降低基础率；禁止长时间完全无胰岛素；
• 一旦出现酮体、持续高血糖、严重低血糖，立即终止斋戒。

6. 青少年 T1D 合并妊娠

• 孕前最佳：孕前优化血糖、HbA1c，转诊多学科（儿科内分泌 + 产科）；
• 孕早期：胰岛素需求下降，低血糖风险升高；
• 孕 16 周起胰岛素抵抗逐步加重，胰岛素剂量逐步上升，至 36 周趋于平稳；
• 目标更严格，CGM 强烈推荐；频繁监测，警惕夜间低血糖；
• 分娩期：静脉胰岛素 + 葡萄糖输注，精细滴定；产后胰岛素需求快速回落，及时减量。

7. 住院管理（非手术住院，如肺炎、脓毒症）

• 住院 T1D必须维持基础胰岛素，禁食也不能取消基础；
• 优先皮下泵 / MDI；危重、血流动力学不稳、DKA 采用静脉胰岛素输注；
• 医护培训：禁止因 “禁食”“血糖正常” 直接撤销基础胰岛素；
• 出院前制定出院过渡方案 + 家庭教育，防止出院后 DKA。

8. 学校、托幼、夏令营场景

• 必须书面个体化管理计划 DMP + 应急响应预案 ERP；
• 校医 / 老师培训：识别低血糖、高血糖、酮症，掌握胰高糖素急救；
• 允许在校测血糖、使用 CGM、注射胰岛素、按需加餐；
• 运动、户外活动前预先调整胰岛素方案。

9. 低血糖感知受损（IAH）特殊管理

• 高危人群：反复严重低血糖、长期 T1D；
• 策略：适度放宽血糖目标，减少低血糖暴露，逐步恢复低血糖感知；CGM 带低血糖报警优先；
• 胰高糖素常备，照护者熟练掌握急救；尽量避免高强度胰岛素强化。

三、DKA 识别与急诊指征（所有场景通用红线）

出现以下任意一条立即急诊：

1. 持续呕吐＞2 次、腹痛、呼吸深快、意识改变、呼气烂苹果味；
2. 血酮≥3 mmol/L 或尿酮强阳性，伴高血糖；
3. 脱水、尿量显著减少；
4. 经追加胰岛素、补液，酮体与血糖持续不降。

四、15 条核心推荐意见精简

1. T1D 任何特殊场景，基础胰岛素不可完全停用，仅可个体化减量。
2. 生病应激状态胰岛素需求常升高，必须监测血糖 + 酮体；血糖＞13.9mmol/L 常规查酮。
3. 围手术期 T1D 不能仅使用单纯滑动标尺校正胰岛素，必须保证基础胰岛素供给。
4. 择期手术术前多学科评估；大手术禁食推荐静脉胰岛素持续输注。
5. 运动前评估血糖，高血糖合并酮阳性禁止高强度运动；警惕运动后延迟低血糖。
6. 糖皮质激素使用时胰岛素需要量增加，激素减量胰岛素同步下调。
7. T1D 原则上医学豁免宗教禁食；坚持斋戒者需提前专科评估、制定方案。
8. 青少年 T1D 妊娠推荐孕前优化血糖，孕期使用 CGM，动态调整胰岛素剂量。
9. 住院 T1D 患者，即使禁食，基础胰岛素不能直接撤除。
10. CGM 推荐用于全部高风险特殊场景；AID / 胰岛素泵在多数场景可继续使用并调整参数。
11. 低血糖感知受损患者，个体化放宽血糖目标，优先使用 CGM 低血糖报警。
12. 学校 / 托幼必须建立书面应急方案，工作人员培训低血糖急救与胰高糖素使用。
13. 所有家庭 / 照护者必须接受生病日、运动、低血糖、酮症的专项教育。
14. 特殊场景血糖目标个体化，优先规避严重低血糖和 DKA，不机械套用常规目标。
15. 出现持续呕吐、酮体显著升高、脱水、意识异常，立即急诊处理 DKA。

五、2026 更新要点（对比上一版 ISPAD）

1. 新增AID / 闭环胰岛素系统在运动、生病、围术期的使用细则；
2. 强化围术期不允许单独使用滑动标尺这条强推荐；
3. 细化青少年妊娠全程胰岛素需求变化；
4. 扩充斋月禁食风险分层，更保守，强调医学豁免；
5. 增加糖皮质激素诱导高血糖的胰岛素调整策略；
6. 更加突出酮体监测在所有应激场景的必要性。

六、局限性提示

ISPAD 为国际儿科 T1D 建议；胰岛素泵、AID、CGM、胰高糖素制剂在各国 / 国内的可及性不同；国内临床需结合中国儿童 1 型糖尿病诊疗指南综合应用。