《2026 ESPID 指南：儿童侵袭性 A 群链球菌感染（iGAS）的管理》概要

原文标题：Management of Invasive Group A Streptococcal Infections in Children: ESPID Guideline 发布机构：欧洲儿科感染病学会（ESPID）；发表于Pediatric Infectious Disease Journal；方法：系统综述 + 德尔菲法；适用：0～18 岁儿童青少年；iGAS 定义：A 群链球菌（GAS，Streptococcus pyogenes）从正常无菌部位（血液、脑脊液、关节液、深部软组织、胸腔、腹腔等）分离得到的感染；非侵袭性（咽炎、猩红热、脓疱疮）不属于本指南范畴。 背景：近年欧洲 iGAS 儿童病例回升；水痘、流感等病毒感染是重要前置诱因；重点覆盖：早期识别、经验性抗感染、STSS / 坏死性筋膜炎管理、外科干预、IVIG、密切接触者化学预防、远期并发症监测。

一、临床分型与高危预警（指南重点：提高疑诊意识）

1. iGAS 主要临床表型

• 菌血症（无明确局部病灶）
• 深部软组织感染：坏死性筋膜炎（NF）、蜂窝织炎、肌炎、脓肿
• 链球菌中毒性休克综合征（STSS）
• 化脓性关节炎、骨髓炎
• 肺炎、脓胸、脑膜炎（相对少见，但病死率高）

2. 高危前置因素

水痘 - 带状疱疹病毒感染、流感 / RSV 等呼吸道病毒感染、皮肤破损 / 伤口、手术、免疫缺陷、慢性基础病；健康儿童也可发生 iGAS，起病快、迅速恶化。

3. 预警征象（需紧急收入 PICU）

• 快速进展的疼痛，疼痛程度远超体表体征（坏死性筋膜炎典型）
• 休克、难治性低血压、多器官损伤
• 弥漫性皮疹、紫癜、瘀斑
• 呼吸衰竭、意识改变、凝血障碍

指南强调：iGAS 早期症状无特异性；只要脓毒症 + 剧烈局部疼痛 / 病毒感染后快速恶化，就要把 iGAS 纳入鉴别。

二、诊断策略

1. 标本优先：血培养 + 病灶无菌体液培养（脓液 / 关节液 / 胸腔液）；GAS 培养阳性是确诊金标准。
2. 快速抗原、咽拭子 PCR仅用于咽部感染，不能替代无菌部位培养，不能诊断 iGAS。
3. 影像学：软组织 MRI / 超声评估坏死性筋膜炎；胸片 / 胸 CT 评估肺炎脓胸；骨 MRI 评估骨髓炎。
4. 炎症标志物：CRP、PCT、乳酸；乳酸显著升高提示 STSS / 坏死性筋膜炎，预后差。
5. 分型：M 蛋白基因分型用于流行病学溯源，不作为急诊临床常规。

注意：咽培养阳性仅代表咽部携带，不等于侵袭性感染。

三、抗感染治疗（核心推荐）

GAS 几乎全部对青霉素敏感；严重 iGAS（STSS、坏死性筋膜炎）推荐青霉素 + 克林霉素联合。

1. 重症 iGAS（STSS、坏死性筋膜炎、严重深部软组织感染）
   • 方案：静脉青霉素 G + 静脉克林霉素
   • 克林霉素价值：抑制毒素、M 蛋白、毒力因子合成，不依赖细菌复制；青霉素对静止期细菌效果有限。
   • 克林霉素至少 3～5 天；药敏提示克林霉素耐药则替换。
2. 非重症 iGAS（单纯菌血症、化脓性关节炎、单纯骨髓炎，无休克 / 坏死）
   • 首选：静脉青霉素 G；阿莫西林也可选用。
3. 青霉素严重过敏
   • ❌ 不推荐大环内酯类（红霉素、阿奇霉素）作为经验治疗（欧洲大环内酯耐药率较高）
   • 首选：万古霉素；备选利奈唑胺（临床经验有限）。
4. 疗程（个体化）
   • 单纯菌血症：10～14d；
   • 化脓性关节炎 / 骨髓炎：3～6 周；
   • 坏死性筋膜炎 / STSS：静脉用药至临床显著改善，再序贯口服，总疗程视病灶清除情况；
   • 病灶引流 / 清创是抗生素发挥作用的前提。

四、STSS 与坏死性筋膜炎的综合管理（本指南核心章节）

1. 外科紧急评估 怀疑坏死性筋膜炎，尽早外科会诊，紧急探查 + 坏死组织清创；反复评估，必要时多次清创；不要等待影像或培养结果再外科干预。脓肿需充分引流。
2. 静脉免疫球蛋白 IVIG ✅ STSS 推荐使用 IVIG（2g/kg，单次输注）；机制：中和链球菌致热外毒素；
   • 单纯坏死性筋膜炎、无 STSS 休克：不常规推荐 IVIG，个体化评估；
   • 证据等级：STSS 为强推荐；单纯 NF 为弱推荐。
3. 支持治疗：液体复苏、血管活性药物、器官支持（呼吸机、CRRT）；控制疼痛。

五、接触者管理与化学预防（2026 版更新重点）

1. 哪些密切接触者需要化学预防

仅针对 STSS 病例的家庭密切接触者：在病例发病前 7 天内，共同居住≥24h 的家庭成员。

理由：STSS 家庭继发 iGAS 风险升高；普通 iGAS（非 STSS）不推荐常规家庭预防。

• 高危接触者额外优先预防：伤口、近期手术、水痘、流感、免疫缺陷。
• 目标：清除咽部携带，预防侵袭性发病；不是治疗既往感染。

2. 预防用药方案（口服，10 天）

• 首选：青霉素 V / 阿莫西林；
• 青霉素过敏：克林霉素；头孢类（非速发型过敏）。

3. 监测

所有密切接触者30 天内自我监测症状：发热、严重咽痛、皮肤红肿剧痛、流感样症状；一旦出现立即就医。

托幼 / 学校暴发：公共卫生层面评估，不推荐全员大规模化学预防，重点病例追踪 + 健康教育。

六、远期并发症监测（非化脓性后遗症）

iGAS 后需警惕免疫介导非化脓性并发症（不是细菌直接侵袭）

1. 急性风湿热 ARF；
2. 链球菌感染后肾小球肾炎 APSGN；

指南提示：iGAS 发生 ARF 相对少见，但一旦确诊 GAS 感染，需告知家长相关症状，随访数周。

七、感染控制与隔离

• 住院 iGAS 患儿：接触隔离；直到充分抗生素治疗≥24h、分泌物不再有大量 GAS；
• 医护手卫生、伤口敷料规范处理；
• 无需常规病房大面积环境消杀。

八、16 条核心推荐意见精简

1. iGAS 定义：A 群链球菌自无菌部位分离；咽炎、猩红热不属于 iGAS。
2. 儿童 iGAS 起病隐匿、可快速恶化；病毒感染（水痘、流感）是重要诱因，保持高疑诊意识。
3. 确诊依靠无菌部位体液 / 血液培养；咽拭子不能诊断 iGAS。
4. 重症 iGAS（STSS、坏死性筋膜炎）：青霉素 G 联合克林霉素静脉给药。
5. 非重症 iGAS 首选静脉青霉素 G。
6. 青霉素严重过敏者，经验治疗优先万古霉素，不首选大环内酯类。
7. 怀疑坏死性筋膜炎，紧急外科会诊、尽早清创，不可等待培养。
8. STSS 推荐 IVIG 2g/kg 单次；单纯坏死性筋膜炎不常规使用 IVIG。
9. 抗生素疗程根据感染部位、病灶清除情况个体化，骨髓炎需长疗程。
10. 仅 STSS 索引病例的家庭密切接触者推荐化学预防；普通 iGAS 不常规家庭预防。
11. 化学预防首选口服青霉素 / 阿莫西林，疗程 10 天。
12. 所有密切接触者 30 天症状监测，出现发热、剧烈疼痛及时就诊。
13. 住院 iGAS 实施接触隔离，有效抗生素≥24h 后可解除隔离。
14. 不需要大规模托幼 / 学校全员化学预防，暴发交由公共卫生评估。
15. 治疗后随访，识别免疫介导并发症：急性风湿热、链球菌后肾炎。
16. 多学科团队（PICU、外科、感染、护理）管理 STSS 与坏死性筋膜炎。

九、2026 版更新要点对比旧版

1. 更清晰区分STSS vs 普通 iGAS，接触者化学预防仅限 STSS 家庭密切接触者，取消普通 iGAS 常规预防；
2. 明确大环内酯不作为 iGAS 经验治疗首选，突出耐药风险；
3. IVIG 推荐层级收紧：仅 STSS 强推荐，单纯坏死性筋膜炎不再常规推荐；
4. 强调坏死性筋膜炎外科优先，不能等待影像、培养、抗生素观察；
5. 细化病毒前置感染（水痘、流感）的风险预警。

十、局限性提示

欧洲指南，大环内酯耐药基线、公共卫生防控策略和国内存在差异；国内临床参考中国儿童 A 群链球菌感染诊疗共识结合本指南