《2025 日本临床实践指南：结节性硬化症相关癫痫》执行摘要

发布机构：日本儿童神经病学学会（JSCN）；刊载期刊：Brain & Development；方法学：改良德尔菲法；适用人群：全年龄段 TSC（结节性硬化症）合并癫痫患者，重点覆盖婴幼儿；核心疾病类型：婴儿癫痫痉挛综合征 IESS、TSC 相关局灶性癫痫、药物抵抗性癫痫 DRE梅斯医学M... 发病背景：TSC 由TSC1/TSC2基因突变导致 mTOR 通路过度激活；80%～90% TSC 患者会出现癫痫，约半数进展为难治性癫痫；癫痫控制好坏直接影响神经发育、TSC 相关神经精神共病（TAND）预后。

一、诊断与基线评估（指南首要推荐）

1. 高危筛查（TSC 新生儿 / 婴儿）

确诊 TSC 婴儿，无论有无临床抽搐，均需要：

• 定期视频脑电图（vEEG）监测；目标：捕捉亚临床放电，识别癫痫前期脑电图异常；
• 头颅 MRI（含薄层皮质结节、室管膜下巨细胞星形细胞瘤 SEGA 序列）；
• 基因分型（TSC2 突变通常癫痫更早、更重）；

核心理念：TSC 婴儿脑电图出现痫样放电，即使无临床发作，属于癫痫高风险状态，需多学科评估预防性干预获益与风险。

2. 发作分型

三大类型：

1. 婴儿癫痫痉挛综合征（IESS，West 综合征）：TSC 婴幼儿最常见类型；多在 4～6 月龄起病，常合并高度失律；是导致后续发育损害关键危险因素。
2. 局灶性癫痫：婴幼儿后期、儿童及成人 TSC 最主要发作类型，可继发全面泛化；致痫灶多起源于皮质结节。
3. 药物抵抗性癫痫（DRE）：规范 2 种及以上合适抗发作药物（ASMs）足量治疗后，发作仍无法控制。

3. 全面多学科评估清单

• 神经发育、认知、行为、精神评估（TAND 筛查：自闭症谱系、注意力缺陷、情绪障碍）；
• 头颅 MRI：评估皮质结节、SEGA、脑室扩大；
• 长程视频脑电定位致痫网络；
• 全身 TSC 脏器筛查：心脏横纹肌瘤、肾脏血管平滑肌脂肪瘤、肺部 LAM；
• 眼科基线（氨己烯酸用药前必须基线眼底检查）。

二、药物治疗推荐（核心推荐）

1. 婴儿癫痫痉挛综合征（IESS）

1. 氨己烯酸（VGB，vigabatrin）：一线首选 日本指南：TSC 婴儿痉挛优先 VGB 单药；用药前、定期监测眼底，警惕不可逆视网膜损害；这是日本版重点安全警示。
2. VGB 足量仍无效：二线方案为ACTH 或糖皮质激素。
3. 指南专门讨论预防性 VGB：仅推荐在具备多学科中心、严密眼底监测条件下，仅针对脑电图已经出现痫样放电但尚未出现临床痉挛发作的高危 TSC 婴儿；不推荐所有 TSC 婴儿一律预防性给药（获益证据有限，视网膜毒性风险需要权衡）。

2. TSC 相关局灶性癫痫

• 一线常规抗癫痫药：左乙拉西坦、托吡酯等局灶性发作药物；
• 加用治疗：依维莫司（everolimus，mTOR 抑制剂），推荐用于已经出现耐药的 TSC 局灶癫痫；机制直接靶向 TSC 致病通路，同时可治疗 SEGA、肾脏 AML；
• 大麻二酚（CBD）：≥2 岁 TSC 耐药癫痫，作为添加治疗可选。

3. 耐药癫痫（DRE）药物组合原则

• 避免盲目叠加多种抗癫痫药；
• 优先考虑依维莫司添加；
• CBD 可作为备选添加；
• 全程监测依维莫司血药浓度、血脂、免疫、口腔溃疡不良反应。

三、非药物治疗推荐

1. 癫痫外科手术 适合：MRI 可定位单一 / 局限致痫结节、脑电与影像病灶吻合；目标切除致痫结节。 要点：TSC 常为多结节，术前需多模态定位（vEEG+PET/MRI）；多灶病例部分可选择离断术。
2. 迷走神经刺激 VNS：多灶、无法手术切除的耐药局灶癫痫。
3. 生酮饮食：儿童耐药 TSC 癫痫可选，需营养科管理。

四、mTOR 抑制剂（依维莫司）特殊定位

• 不是传统抗癫痫药，属于病因靶向治疗；
• 双重获益：减少癫痫发作 + 缩小 SEGA / 肾脏血管平滑肌脂肪瘤；
• 适用场景：①合并 SEGA 的 TSC 癫痫；②药物难治性 TSC 癫痫；
• 不推荐作为初发癫痫的首选单药。

五、TAND（TSC 相关神经精神疾病）管理（本版指南新增重点）

指南强调：癫痫与 TAND 相互加重，必须同步评估干预

• 每次随访筛查：智力、语言、孤独症样行为、ADHD、情绪、睡眠；
• 抗癫痫药物选择兼顾神经精神副作用；避免加重行为损害的药物；
• 多学科：神经科、发育行为、精神科、康复联合管理。

六、长期随访与安全监测要点

1. VGB：基线 + 定期眼底 OCT / 视野，一旦发现视网膜损害立即停药；
2. 依维莫司：血药浓度、血脂、感染风险、口腔溃疡；
3. 头颅 MRI 定期复查，监测 SEGA 大小变化；
4. 脑电图动态评估，不能仅凭发作消失自行停药；
5. 从儿童期延续至成人长期随访，TSC 癫痫可随年龄演变。

七、核心推荐意见精简（PICOS 式要点）

1. TSC 确诊婴儿，常规脑电图监测，早期识别亚临床痫样放电。
2. TC 合并婴儿痉挛：氨己烯酸作为一线首选；无效选用 ACTH / 激素。
3. 高危 TSC 婴儿的预防性 VGB 仅限有严密眼底监测的专科中心个体化实施，不普及常规使用。
4. 药物耐药 TSC 癫痫，可添加依维莫司（mTOR 抑制剂）；≥2 岁可选用 CBD 添加。
5. 单一致痫结节、电生理与影像吻合的耐药癫痫，评估癫痫外科。
6. TSC 癫痫管理必须同步筛查 TAND 神经精神共病，多学科团队。
7. 全程脏器监测（脑、肾、眼），关注药物长期安全性。

八、与欧美 TSC 癫痫指南关键差异（日本版特色）

1. 对预防性氨己烯酸更加保守，强调视网膜毒性，不推荐广泛普及；
2. 重视日本本土医疗可及性，ACTH 作为婴儿痉挛二线；
3. 将TAND 筛查整合入癫痫常规随访，权重更高；
4. 明确区分：依维莫司不是一线抗惊厥药，是靶向病因治疗