老年骨质疏松性骨折的康复治疗

随着我国老龄化进程的不断加速，老年骨质疏松性骨折的发病率随之攀升，已引起世界范围内的广泛关注。本文就老年骨质疏松性骨折的相关内容进行综述，包括流行病学、病因及发病机制，重点介绍其康复治疗，总结了药物治疗、运动疗法、物理因子治疗及矫形器应用的相关研究进展。

随着世界人口老龄化程度日益加深，骨质疏松症（osteoporosis，OP）的发病率逐渐升高，现已跃居世界常见疾病的第6位[1-2]。统计数据显示，以骨密度T值低于-2.5SD为诊断标准，我国大陆地区40岁以上人群OP发病率为19.74%，约有1.12亿患病人群[3]。60岁以上的老年人OP发病率为59.8%[4]，80～90岁年龄段女性OP发病率高达（76.74±5.28）%，男性为（39.78±15.09）%[3]。随年龄增加，OP患病率逐渐上升，男性与女性的每10年OP增长率分别为15%和20%[5]。OP引起的骨折为骨质疏松性骨折（osteoporoticfracture，OF），又称脆性骨折（fragilefracture），一般指低于身高高度跌倒所致的骨折，它已成为老年人最主要的骨折类型[1，6]，因OP而发生骨折的发病率高达20%[4]，给家庭及社会带来巨大的经济负担。

一、OF的好发部位

老年OF的好发部位主要包括脊柱、髋部、桡骨远端、肱骨近端及足踝部等，其中以脊柱压缩性骨折发病率最高[7]，好发部位为胸椎及腰椎[8]。髋部骨折包括股骨颈骨折和股骨粗隆间骨折等，其不愈合率、致残率及死亡率较高，老年髋部骨折1年死亡率为20%～30%，主要死于肺炎、压疮和静脉血栓等并发症[9]。桡骨远端骨折包括Colles骨折和Smith骨折，以Colles骨折最为常见，多因非暴力失足跌倒所致，常累及桡腕关节面，使腕关节丧失稳定性，造成腕关节和手指功能障碍。肱骨近端骨折主要为肱骨外科颈骨折，多由间接暴力引起，常合并肩关节脱位和大结节撕脱骨折。足踝部承受重量大、活动多，易发生骨折，致伤原因多为间接暴力，可并发踝关节脱位或下胫腓韧带断裂。

二、OF的影响因素及发病机制

大量研究表明，老年OF受多种因素的影响，如高龄、低体重、雌激素缺乏、种族、钙缺乏、酗酒、嗜烟、缺乏运动、过多咖啡因摄入、皮质激素应用、基础疾病、易跌倒倾向、低骨密度、脆性骨折史、骨折家族史、药物影响（如抗凝药、抗抑郁药、安眠药、干扰代谢的药物及免疫抑制剂等）及外在因素等[2，10]。60～80岁患者随着年龄的增大，OF发病率明显增加，90岁以上高龄患者因活动减少，其发病率反而降低；女性在围绝经期和绝经期，因雌激素水平下降，OP及OF发病率均显著增高；不良生活方式，如长期吸烟、酗酒等，可增加OF的发病率；糖尿病、慢性心力衰竭、继发性甲状腺功能亢进等可加重患者OP程度，提升脑血管意外、老年痴呆患者跌倒倾向，增加OF风险；外在影响因素包括气候、季节变化及外力作用等，如弯腰用力、一般负重、非暴力跌倒，甚至在扭转身体或者咳嗽时，也会发生OF[11-12]。

另外，OF的发生与社会地位、经济收入及骨组织的空间分布也有关系[11-13]。一项前瞻性研究表明，OF与骨密度（bonemineraldensity，BMD）相关，BMD每下降1SD，OF的风险增加1.5～3.0倍[4]，绝经后女性一旦发生椎体骨折，其他椎体在1年内发生骨折的可能性为20%，其再发脊柱骨折和髋部骨折的风险分别增加5倍和3倍[4]。

正常人体骨骼由骨小梁组成，它们纵横交错形成骨结构。当外力作用于骨的某一个部位时，产生压缩力。如果作用在椎体则通过椎间盘传导至椎体终板，由骨小梁中心向四周扩散，在椎体内部形成应力。假设应力超过骨小梁能承受的强度，骨小梁的结构就会破坏，失去稳定性，局部的裂隙进一步发展导致椎体骨折。OP患者的骨小梁表面密度下降、形态结构破坏，在一定的压缩力作用下，骨小梁结构失稳，易出现局部破碎断裂，发生骨折[14]。

三、OF的康复治疗

（一）药物治疗

药物治疗包括缓解骨折疼痛和抗OP治疗。缓解疼痛可采用消炎镇痛类药物。抗OP药物包括钙剂、维生素D、降钙素、雌激素、选择性雌激素受体调节剂、双磷酸盐类、特立帕肽、氟化物、锶盐、狄诺塞麦等。钙剂和维生素D类药物的联合应用是世界卫生组织（worldhealthorganization，WHO）规定的OP治疗基础用药，已列为骨营养补充剂[11，15-16]。降钙素可抑制破骨细胞活性，阻止骨质溶解和钙的丢失，对骨肿瘤和OF引起的疼痛有一定作用[11，17]。雌激素替代治疗曾是治疗绝经后OP的重要方法之一，但有研究发现雌激素长期使用会导致乳腺癌、脑卒中和心脏病的危险性增加[18]。因此应用时应严格掌握治疗的适应证和禁忌证，在绝经早期开始应用（60岁以前），给予最低有效剂量，并同时进行定期安全性检测（重点是乳腺和子宫）[16]。选择性雌激素受体调节剂是一类人工合成的非激素制剂，其特点是可与雌激素受体结合，选择性地作用于不同组织的雌激素受体，在不同靶组织分别产生类雌激素或抗雌激素作用[16]，防治OP的同时不增加乳腺癌的发生率[19]。双磷酸盐类药物可增多骨小梁、增加骨密度及增强骨的力学性能，应用的同时需行钙剂补充[11]。特立帕肽是一种相对较新的抗OP药物，它是甲状旁腺素类似物，首个被应用于治疗OP的合成代谢类药物。

研究显示应用特立帕肽治疗多椎体OF，可增加骨密度，改善患者肺功能、缓解骨折疼痛[17]。氟对骨有高度亲和性，可取代羟磷灰石形成氟磷灰石，增加骨强度。氟可刺激成骨细胞有丝分裂，增加成骨细胞数量和活性，促进骨形成。低剂量或缓释氟同时加服钙剂、可降低OP椎骨骨折的发生率[19]。锶盐代表药物雷奈酸锶既能抑制骨吸收又能促进骨形成，是具有双重作用的抗OP药物[19]。狄诺塞麦是抗RANK配体单克隆抗体的代表产品[16]，可抑制破骨细胞分化，减少骨吸收，其作用类似于骨保护素[19]。另外，OF患者出院后坚持服用抗OP药物，对预防再次骨折有一定作用。第一次骨折后坚持抗OP治疗的患者比不坚持者发生再次骨折的间隔时间要长[20]。

（二）运动疗法

运动疗法可增强骨密度，对OF具有良好的治疗作用[21-26]。根据具体情况选择合适的运动部位、方式、强度。主动运动具有改善肌力、增强关节活动范围、改善肌肉协调性的作用[27]。被动运动可放松肌肉，牵伸挛缩肌腱及关节囊，恢复和维持关节活动度。当患肢没有足够力量完成主动活动时，可利用其它力量来辅助活动，即助力运动。

脊柱压缩性骨折患者采用俯卧位休息可放松腰背部肌群，卧床时建议进行主被动运动。制动会加重OP，并易引起并发症，所以只要情况允许应早日进行坐位、站位练习，一般骨折后2～3w腰背疼痛减轻后即可开始逐步进行练习[28]。脊柱压缩性骨折的运动治疗非常重要，应及早进行，主要是腰背肌、臀肌、腹肌的等长运动训练，可进行过伸运动，但禁止屈曲运动，以免加重病情或引发椎体再次骨折[28]。桥式运动是锻炼腰背肌力量的经典运动，徒手双侧桥式运动是常见的运动方法。具有防压疮、强化骨盆带、提高下腰部核心肌群及躯干的稳定性及增强腰背肌肌力的作用[29]。卧位坐起时应保持躯干在伸直位[14]。骨折早期（一般指伤后2w内）的抗阻运动只可在非骨折部位进行，呼吸训练和背部肌群肌力训练应同步进行[9]。关于女性椎体OF治疗方式的选择，有学者经长期随访发现，椎体成形术与保守康复治疗效果相同[30]。另有研究显示，6个月以上的腰背肌训练，可减轻OF椎体成形术患者的疼痛，改善功能[31]。患者应进行动静态平衡的康复训练，减少跌倒发生概率[32]。

髋部OF患者过度保守治疗，尤其是长期卧床，往往会导致包括便秘、坠积性肺炎、泌尿系感染、褥疮等一系列并发症，大大降低患者的生活质量[1]。因此股骨颈骨折或股骨粗隆间骨折，除部分存在手术禁忌不宜手术者考虑保守治疗外，大部分建议接受手术治疗，如髋关节置换或内固定术等，坚固内固定和患者早期活动是标准的治疗方法。手术重建骨性连接后，应使骨本身可承受明显的负荷[1]。合理的早期活动及负重对康复极为重要[33]，术后第1～7天的康复重点为肢体肌肉控制力的恢复，可进行关节活动范围及肌力练习[34]。卧位屈伸踝关节和收缩股四头肌可促进血液循环、消除肿胀、防止肌肉萎缩和关节僵硬。负重训练应使患者在有保护的情况下坚持免负荷—部分免负荷—全负荷原则，使患者逐步完成坐、站立位训练、步行训练、站立位的负重训练等[1]。训练过程中应注意步态的正常化、身体的平衡及协调性训练。患者活动量的增加可加重患肢肿胀，因此应注意抬高下肢，增加休息期，穿戴加压弹力袜，并用冰袋包裹肿胀区域[34]。

桡骨远端骨折急性期主要进行主动等长运动或助力运动，恢复期主要为渐进抗阻运动，并逐步进行握拳及腕关节活动范围训练[1，14]。肱骨近端骨折术后运动原则与桡骨远端骨折相同，急性期一般只做非骨折部位的运动，恢复期做骨折部位的等张抗阻运动[1]。

运动治疗时应注意切忌使用暴力，早期行患肢的功能锻炼，把握好卧床时间和功能锻炼的程度，以防止卧床引起系列并发症及过度功能锻炼引起新损伤。椎体骨折应避免过度屈伸的等张运动，部分患者因OP严重，骨折处固定强度较差，不宜过早负重，否则会造成骨质被坚硬的内固定物切割穿透，内固定物松脱而导致手术失败[1，11]。

（三）其他方法

老年OF可根据具体情况在骨折部位选用微波、超短波、短波、激光、水疗等物理因子治疗，达到防治感染、消炎止痛、改善局部血液循环、促进骨折愈合及血肿吸收的目的，另外也有预防深静脉血栓形成、减少瘢痕和组织粘连、改善肢体功能的作用[1，35]。

椎体OF导致脊柱变形者或为预防脊柱变形可使用脊柱过伸矫形器[1]。Knight-Taylor矫形器可有效使椎体压缩性骨折患者保持静态和动态平衡，减少跌倒频率，但会限制严重椎体OF患者对运动方向的控制[36]。髋部骨折术后可应用的矫形器包括髋外展矫形器、坐骨结节减重矫形器等，起到固定及分担重力负荷的作用[1]。

骨折后患者易产生焦虑、抑郁等不良情绪，因此有效的心理康复也同样重要，应做好心理辅导，帮助患者树立信心。可综合运用支持性心理治疗、行为疗法、认知疗法、社会技能训练及生物反馈疗法等多种心理治疗方法，必要时可采用药物治疗，改善患者不良心理状态。此外，患者的相关并发症也应积极治疗。如便秘患者可利用肛门牵张技术、神经阻滞技术缓解肛门括约肌痉挛；通过药物调整肠道神经控制、润滑肛门；调整饮食结构改变粪团性状；应用电刺激、腹部按摩增加肠道蠕动力等。出现压疮的患者可通过减轻相应部位受压、局部换药、光疗、超短波治疗等方法缓解。泌尿系统感染、坠积性肺炎患者应积极控制感染，可适当采用理疗，坠积性肺炎患者还应进行咳痰训练[1]。

按摩、本体训练等也利于患者的康复[9，37]。中医药方面，药枕、针灸、太极拳、口服及外敷中药疗法治疗OF都取得了一定疗效[38-39]。饮食方面患者应注意营养，多食用高钙食品，如牛奶、鱼虾、豆制品食物等，对预防OP具有非常重要的作用。坚持科学的生活方式，如多接受日光浴、不吸烟、不饮酒、少喝咖啡浓茶及含碳酸饮料、少吃糖及食盐等[2]。另外，可对患者居住环境进行改造，方便患者行动，降低跌倒概率。推荐患者使用合适的日常生活工具或步行辅助装置，指导患者避免再次损伤，如指导椎体OF患者如何提起重物等。

总之，老年OF患者再次骨折的发生率高[40]，患者不应只依靠手术、药物或只注重某一方面的康复治疗，而应进行多学科的全面康复[41]。另外，应通过开展高危人群筛查、健康教育、改善老年人居住环境等措施，积极预防老年OF初次和再次发生。