疼痛管理在老年骨折快速康复护理中的应用现状

随着社会结构逐渐老龄化，老年骨质疏松性骨折发病率日渐增多，并成为威胁老年人生活质量和生命健康的重要原因，与此相关的治疗与护理也引起医护工作者的关注。为了提高患者的生活质量和生存率，快速康复理念已经逐渐在临床上广泛开展。作为快速康复护理的重要组成部分，疼痛管理在老年骨折患者中的应用具有重要意义，因此本文对老年骨折患者的疼痛管理、评估及管理策略等方面进行综述。

老年人由于骨质疏松，受到轻微外力即可引发骨折，常见骨折部位为脊柱椎体、髋部、肱骨近端、桡骨远端等。老年患者骨折后卧床时间较长，易发生坠积性肺炎、下肢深静脉血栓、压疮等并发症，不仅增加家庭负担，且给患者带来致命性打击。据文献报道，超过28%的老年髋部骨折患者在1年内死亡，被称作“人生的最后一次骨折”，未死亡患者中也有24%～75%无法恢复到骨折前的生活质量[1-3]。为了提高患者的生活质量和生存率，快速康复理念已经逐渐在临床上广泛应用。

快速康复外科最早由丹麦医师提出，旨在通过多学科、多模式综合治疗保证患者围手术期安全、降低并发症发生率、促进患者术后早期功能恢复等，以此缩短患者平均住院时间及减少住院治疗费用[4]。快速康复治疗包括围手术期心理护理、择期手术术前禁饮和禁食时间、术前胃肠道准备、围手术期液体量控制、围手术期体温保持、术后早期活动、术后早期进食、流质管的护理等方面[5]。针对老年骨折患者，最重要的是促进患者术后早期活动，防止卧床相关并发症的发生，而决定能否早期活动的主要医护因素是手术质量与疼痛管理。

老年患者术前对疼痛的耐受呈两极分化趋势，表现为对疼痛极其耐受或极其敏感，但术后对疼痛往往难以耐受，尤其在康复锻炼时。疼痛是老年患者拒绝活动的最常见原因，因此疼痛管理在老年骨折快速康复护理中扮演着重要的角色。本文对疼痛管理在老年骨折患者快速康复护理中的应用做一阐述。

一、疼痛管理的重要性

老年骨折常由跌倒损伤所致[6]，部分患者对随之而来的疼痛不敏感，但约80%的老年患者不能耐受剧烈且持久的疼痛[7]。疼痛所带来的最大危害不在于感觉本身，而是继发于疼痛的心率增快、血压升高、饮食睡眠紊乱等问题，甚至成为诱发心、脑、肺疾病的始动因素；患者因疼痛拒绝翻身、活动、功能锻炼等，因此增加压疮、坠积性肺炎、下肢深静脉血栓、便秘等并发症发生的可能性，严重者引起功能障碍、住院时间延长、费用增加等问题。与此同时，疼痛也可能导致谵妄、抑郁等严重的精神健康问题。

近年来疼痛管理越来越受到重视[1-2]，但仍存在诸多问题，老年人基础疾病多、身体素质差，尤其对于患有循环、呼吸、神经系统基础疾病的患者，使用疼痛管理药物时易引起呼吸抑制、意识障碍等问题。医护人员忽视疼痛管理的主要原因包括[8]：（1）疼痛并非患者首要主诉，并非医护人员关心的主要内容；（2）通常认为疼痛是常见的、不可避免的老年问题；（3）患者之前使用止疼药出现便秘、眩晕等不良反应，不愿意再次使用；（4）患者害怕产生药物依赖性；（5）患者意识不清、语言障碍，难以有效沟通。随着医疗人文关怀的深入人心，医护人员对疼痛的认识不断加深，老年骨折患者表现的疼痛常为复合性，多为原有基础疾病所致疼痛、神经病理性疼痛与骨折疼痛并存，有效减轻患者疼痛已成为医疗护理中的核心问题。

二、疼痛宣教

针对患者及其家属的疼痛相关宣教由护士在入院教育的同时完成[9]。疼痛宣教既要使患者了解疼痛对机体的危害及疼痛管理的必要性，使其在医疗过程中具有良好的依从性，更要了解患者既往是否有过疼痛管理的经验，使用何种药物、效果如何、是否出现不良反应等，这对之后的个性化疼痛管理具有积极的指导作用[10-12]。通过宣教提高患者对疼痛的正确认识，教会患者如何对自己的疼痛进行评分。

老年患者的接受能力、理解能力和交流能力差，因此在对老年患者进行宣教时，要特别耐心、使用通俗易懂的语言、图片、视频等多种方法多次反复宣教，直至患者明白。对于患有阿尔兹海默症、听力丧失等特殊疾病的患者，应向其家属进行宣教，协助工作，或者雇用专业护工进行辅助宣教，不能敷衍了事。对于重度交流障碍的患者，如何合理、科学的进行宣教仍然是临床实际工作中的难点，也是临床科研的空白领域，可以参照神经外科针对交流障碍患者的宣教方式，使用口头讲解、经验交流、发放疾病知识卡、黑板报等进行讲解[13]，必要时需要患者家属及专业护工配合，如何优化宣教方式仍需要临床工作者进一步探索。医护与患者之间的良好沟通是疼痛宣教的主要内容，患者在疼痛发生时如何正确寻求医护人员的帮助，以及如何正确预防常见不良反应的发生和不良反应发生时的正确应对措施都是非常重要的。患者发生疼痛时，往往首选向护士求助，因此良好的护患沟通平台是达到优质疼痛管理的前提。

三、疼痛评估方法

正确的疼痛评估是疼痛管理的先决条件，要想正确处理疼痛问题，首先要明确疼痛的原因及分类。疼痛评估中初始评估应包括：（1）疼痛性质[8]。疼痛按发生时间分类可以分为急性疼痛、慢性疼痛，由于创伤所致的老年患者骨折表现为急性疼痛，如受伤前患者有骨关节炎、腰椎间盘突出症等其他疾病，可表现为复合性疼痛。骨折疼痛特点是局部清晰且剧烈，运动会加剧疼痛。（2）疼痛部位[14]，患者对疼痛特点的描述，包括急性疼痛和已经存在的其他疼痛。（3）休息及活动时的疼痛强度评分[8]。（4）了解疼痛管理的既往史[8]，目前及过去疼痛管理方案（药物治疗、非药物治疗、治疗有效性、不良反应等）。

目前常用的疼痛评估实践主要采用NRS数字评分法[15]及WONG-BAKER脸谱法[16]。NRS数字评分法是将疼痛的程度用0至10共11个数字表示，0表示无痛，10代表最痛，患者根据自身疼痛程度在11个数字中挑选1个数字代表其疼痛程度。NRS数字评分法≥4分为对生活具有一定影响的中度疼痛[15，17]，对于疼痛评分≥4分及使用镇痛药物患者，每日常规评估2次，应用药物后及时复评，直至疼痛评分≤3分；对于≤3分的患者，每日常规评估1次；对于爆发痛患者应做到随时评估，该方法简单、实用，常用于临床工作。WONG-BAKER脸谱法是根据患者的6种面部表情将疼痛分为无痛至剧烈疼痛，该方法具有一定客观性，特别适用于有交流障碍的老年患者。疼痛评估时机选在患者入院2h内，由责任护士完成并针对患者自述疼痛评分以及疼痛对患者的影响确定患者的疼痛程度，结合既往对疼痛的体验及疼痛管理情况，与医师共同采取个性化的镇痛措施，采取镇痛措施后必须及时复评。对于交流无障碍的老年人，NRS数字评分法应作为疼痛评估的主要方法，然而对于重度沟通障碍的患者应以WONG-BAKER脸谱法作为优选方法。

四、疼痛管理策略

有效的疼痛管理取决于准确的疼痛评估以及对疼痛整体策略的认识，包括非药物及药物治疗。

作为快速康复护理的一部分，疼痛管理最重要的目标是给患者提供无痛/微痛的康复环境，使患者可以在无痛/微痛的情况下完成功能锻炼及恢复日常生活[17-19]。目前常用的老年骨折患者疼痛管理分为非药物干预和药物干预两部分[8]。

（一）非药物干预

非药物干预作为疼痛管理的一个组成部分，单独应用或者联合药物应用都是有效的[8]。具体干预方法包括：（1）患肢牵引；（2）保持适当体位；（3）心理干预及分散注意力。

（二）药物干预

药物干预遵循多模式镇痛方案，以求在最小不良反应的情况下得到最大的止痛效果[8]。一般而言，老年人对药物的耐受性较差，容易出现更多、更严重的不良反应，因此药物使用应谨慎。多模式镇痛的原则是使用多种药物以减少某一类药物的用量，减少不良反应的发生率。以下药物使用之前必须排除禁忌证，使用时需密切关注药物不良反应，针对不同患者制定个体化的镇痛方案。

1.入院后药物干预：口服塞来昔布胶囊0.2g/bid，必要时联合外用丁丙诺啡透皮贴剂。

2.术前药物干预：术前1d晚加服镇静药物，口服阿普唑仑片0.4mg；术前半小时静脉注射帕瑞昔布钠40mg，年龄＞70岁及体质瘦弱者酌情减量。

3.术后即刻药物干预：术后即刻使用麻醉科提供的药物组合：布托啡诺10mg、氟比洛芬酯100mg、盐酸昂丹司琼4mg。

4.术后药物干预：术后3d内静脉注射帕瑞昔布钠40mg/q12h，联合外用丁丙诺啡透皮贴剂或盐酸曲马多缓释片50～100mg/q12h，同时应用胃黏膜保护剂。术后3d后改用口服镇痛药（盐酸曲马多缓释片或塞来昔布胶囊）联合外用丁丙诺啡透皮贴剂。

五、镇痛药物不良反应

使用镇痛药物后需常规对可预测的不良反应进行监测，如：便秘、恶心、呕吐、谵妄、嗜睡、呼吸抑制等，应针对性进行预防和治疗[20-21]。对可预料的不良反应给予有效预防，一旦发生并发症应由医师迅速做出反应，避免病情恶化。阿片类镇痛药有呼吸抑制的副作用，在老年患者中尤为明显，故静脉使用阿片类药物时应常规使用心电、血氧监测，口服阿片类药物则可单独应用呼吸监测，同传统阿片类药物相比外用透皮贴剂的相关不良反应明显降低，必要时可使用监测。选择性COX-2抑制剂易诱发心血管事件，且发生风险随着剂量及暴露时间增加而上升，考虑到冠心病是老年患者常见的基础病，因此应慎用选择性COX-2抑制剂。

老年骨折患者术后谵妄是较常见的并发症，高龄、疼痛、药物、麻醉等都是可能的诱发因素[22]，研究表明使用多模式镇痛方案可以明显降低谵妄的发生率[23]。高质量的疼痛管理可以使患者术后早期即开始进行功能锻炼，避免因长期卧床引起的各种并发症，最终达到快速康复的目的[17，24-26]。多模式镇痛理念已经得到国际广泛认可[27]，但是由于人种间差异，不能照搬国外以阿片类、羟考酮、吗啡类为主的镇痛方案，我国医护人员采用符合我国具体情况的多模式镇痛方案在护理实践中取得了良好的效果，但依然存在个别镇痛效果不理想等问题，在今后的工作中应继续对该方案进行改进，以使患者得到最好的治疗。

随着老年骨质疏松性骨折发病率增高，由此产生的疼痛相关问题应引起医护人员的高度重视。作为快速康复外科的重要组成部分，疼痛管理在老年骨折护理中扮演着重要的角色。正确的疼痛宣教和疼痛评估是疼痛管理的先决条件，有效的疼痛管理是患者顺利恢复的重要因素。总之，疼痛管理最重要的目标是让患者在无痛/微痛的情况下完成功能锻炼及恢复日常生活。