踝关节及其 常见的运动损伤和治疗

一、踝关节损伤的流行病学

踝关节是较常见的在运动中发生损伤的关节，据统计，超过70%的篮球运动员发生过踝关节扭伤，并且，发生二次损伤的可能性高达80%。踝关节扭伤占踝关节损伤的90%，而踝关节骨折只占15%左右。

二、踝关节的解剖结构及常见损伤类型

踝关节由胫、腓骨下端的关节面与距骨滑车构成。胫骨的下关节面及内、外踝关节面共同作成的“冂”形的关节窝，容纳距骨滑车（关节头），由于滑车关节面前宽后窄，当足背屈时，较宽的前部进入窝内，关节稳定；但在跖屈时，如走下坡路时滑车较窄的后部进入窝内，踝关节松动且能作侧方运动，此时踝关节容易发生扭伤，其中以内翻损伤最多见，因为外踝比内踝长而低，可阻止距骨过度外翻。踝关节常见损伤见下图：

上图显示了典型的踝关节骨折发生的4大损伤机制：SA=旋后内收，SE=旋后外旋，PA=旋前外展PE=旋前外旋。

三、损伤暴力与扭伤的关系

运动过程中发生于踝关节部位暴力是引发踝关节骨折和韧带撕裂的重要原因。确定踝关节是如何扭伤，扭伤的方向能有效帮助临床医生确定可能存在的韧带损伤。虽然但方向的暴力作用可以引起踝关节扭伤，但多方向多重暴力作用是踝关节扭伤的关键，这也给临床诊断添加难度。

踝关节内侧韧带的损伤常是发生外翻外展造成，内侧韧带群包括内踝、距骨内侧面的韧带以及三角韧带。踝关节外翻通常损伤表层三角韧带，如果损伤暴力大，还可损伤到深层三角韧带。踝关节内踝不撕脱骨折常发生在老年人身上，因为对老年人来说，内踝部韧带的强度通常强于骨骼的强度。最不稳定的踝关节骨折是因为距骨和胫骨间相对过度的旋转造成。

如果足部在外旋时发生后旋，则容易发生腓骨斜行骨折；如果足部在外旋时发生前旋，则容易发生高位或中段腓骨骨折。内侧群包括腓骨远端，距骨外侧关节面，与外侧副韧带在踝关节和距下关节。踝关节外侧副韧带损伤通常发生在旋后外旋暴力。

四、踝关节扭伤后的急救措施---“RICE”法

关节扭伤千万不可麻痹大意，以免出现不良的后果。首先不要让患者走动或用患肢站立，松开患者的鞋带或将其鞋子脱掉。在将患者送往医院之前，还应对其进行“RICE”的现场救护：

1、R：R代表休息。严重的关节扭伤患者，可伴有软组织撕裂甚至骨折。对这类患者进行救护时，可先用夹板将其扭伤的关节固定，同时叮嘱受伤者不要随意走动，也不要对扭伤部位进行按摩、扭转和牵拉，以免进一步加重关节的损伤。

2、I：I代表冷敷。对扭伤的关节处可用冰块或冷毛巾覆盖，或将患处放入冷水中浸泡15--30分钟。这样有利于消除患处的疼痛、肿胀和肌肉痉挛。

3、C：C代表压迫。若去往医院的路途较远，可用弹性绷带对患者的扭伤部位进行包扎。这样可避免扭伤部位发生内出血。但不要包扎得过紧，以免影响肢体的血液循环。

4、E：E代表抬高。应将患者的患肢抬高，并在患肢的下面垫上一个枕头，使患肢与心脏处在同一水平线上。这样可减少患肢的血流量，控制内出血。

需要提醒施救者注意的是，上述救护措施应在患者受伤后30分钟内进行。临床实践证明，及时采取这些救护措施可明显减轻患者的伤痛，并对下一步的治疗十分有用。

踝关节损伤后是否冰敷的争议

踝关节扭伤几乎是骨科急诊最常遇到的情况。针对这一损伤的紧急处理措施，“大米原则”（RICE）几成经典。

1978年，GabeMirkin在其撰写的《运动医学》一书中，首次提出这一概念，并称之为“运动损伤治疗的标准推荐”。

风行37个年头以来，医学界对于“大米原则”，却争议不断。

2013年，美国运动伤害防护师协会在一项回顾性研究中指出，支持“扭伤用大米原则治疗”的证据很“稀疏”。

2015年3月，一篇名为“为什么冰敷会延缓恢复”（WhyIceDelaysRecovery）的文章，引起一片哗然。原因一：它提出冰敷会切断血液供给，从而延缓伤愈。原因二：撰写这篇文章的，正是37年前出书宣扬“大米原则”的GabeMirkin本人。

医学就是这样，经常让人感叹：“又自己打脸？逗我玩呢！”

但在医学界，“冰敷有用”和“冰敷无效”，都有一批拥蹙，其中不少是业界大拿。兼听则明。我们整合了一线医生的多种建议，希望给读者一些启发。

“冰敷有效”派：美国两大骨科相关学会都支持

郑重提示！“大米原则”可不是我们吃的大米饭！RICE说的是：休息（rest）、冷敷（ice），加压包扎（compression），抬高患肢（elevation）。

休息（rest）：立即停止运动，就势倒下，不让受伤部位负重，避免进一步损伤。

冷敷（ice）：在最疼的地方冰敷，每次20—30分钟，在24小时内需要2—3小时敷一次，每天3次以上。注意不要直接将冰块敷在患处，可用湿毛巾包裹冰块，以免冻伤。冰敷可以刺激血管收缩，减轻炎症反应和肌肉痉挛，缓解疼痛抑制肿胀——这是“大米原则”的核心措施。

加压包扎（compression）：使用弹性绷带包裹受伤的踝关节，适当加压、实现制动，以减轻肿胀。加压不能过度，否则会加重包裹处以远肢体的肿胀、缺血。

抬高患肢（elevation）：抬高患肢，高过心脏位置，增加静脉和淋巴回流，减少内部出血或损伤部位的组织液渗出，有利于减轻肿胀。

目前，有很多医疗人员支持用冰敷。

官方代表：美国骨科医师学会和美国足踝外科协会。

个人代表：美国纽约西奈山医学院骨科助理教授、运动医学部联合主席JamesGladstone十分支持冰敷。就治疗方面，尤其是急性运动损伤，冰能镇痛，通过限制血管张力、减少肿胀。如果冰敷能充分地减少膨胀，受伤关节或许可以更早地活动起来。任何时候，任何职业运动员（足球运动员、橄榄球运动员）发生足踝扭伤时，第一件事就是在受伤部位敷冰袋。

个人代表：加利福尼亚大学骨科临床助理教授AndrewHsu会向踝关节扭伤的患者推荐这个方法，一般是持续3到4天，每天2—3小时。但他会强调“方法论”。如不要直接把冰放在伤处，应该在冰块和皮肤之间有棉织物隔离；为防冻伤，每次不要超过20分钟。

“冰敷无效”派

2013年发表于美国运动医学期刊的一项研究，探讨了20岁男性棒球员在做完训练之后，针对受伤处进行冰敷的效用探讨。研究通过抽血检验，发现CK-MB和Myoglobin有显著上升。这两个生化指标是临床上快速侦测肌肉组织伤害的“信号。

另一项研究发现，将冰敷放在运动后的组织上，能减缓发炎反应，让血流量在发炎组织上大幅度下降。但收缩后的血管不会因为冰块的移开而再度恢复血流；或血流恢复有进行，但不如预期。这就引申出一个问题：抑制发炎能加速愈合吗？

悲催的是，有越来越多的证据说明，发炎细胞有助于组织的修复。2001年，Nature杂志发表了一项研究，发现巨噬细胞在发炎反应进行时，会分泌一种叫Insulin-likeGrowthFactor-1（类胰岛素生长激素）。这一激素是组织修复的重要指征。而冰敷会造成巨噬细胞分泌IGF-1的能力被抑制。

此外，还有研究证明，冰敷对肌肉来恢复是相对没效果的。而韧带来说，则会导致恢复效果反而下降。

第三派：我们更信“警察原则”

2011年9月7日，《英国运动医学医学杂志》（BJSM）在线发表一篇文章“PRICEneedsupdating,shouldwecallthePOLICE?”，首次提出了“警察原则”（POLICE）。

“警察原则”意指：保护（protect），适当负重（optimalloading），冰敷（ice），加压包扎（compression），抬高患肢（elevation）。

该原则区别于“大米原则”的一大不同是，非常强调早期活动，即适当负重。研究发现，单纯休息对机体可能是一种损伤。用合理的负荷刺激来代替休息，是一种很好的解决方案。这也是对现代康复理念的一种更新。

“警察原则”一般推荐：

第一阶段：伤后1周内遵循“大米原则”，休息、保护踝关节、减轻肿胀；

第二阶段；伤后第2—3周，逐渐恢复关节活动度、力量和柔韧性；

第三阶段：接下来几周至几个月内，逐渐开始恢复运动，从不需要扭转踝关节的运动开始，最终恢复体育运动。

同时，还有一些学者，用“大肉原则”（MEAT）来对抗“大米原则”。

所谓“大肉原则”，是指适度活动（movement），增强运动（exercise），慎用止痛剂（analgesic），以及合理治疗（treatment）。

适度活动（movement）：渐次增强、适当限度的活动可以避免恢复过程产生过多的疤痕组织，增加血流量，促进恢复。这是用动态取代静态的恢复观念，如今深受业界认可。

增强运动（exercise）：渐次恢复运动，强度增加。此时需要运动治疗师等开“运动处方”，患者要积极参与处方的制定，和治疗师讨论如何针对受伤部位进行更强化的运动。

慎用止痛剂（analgesic）：选用止痛剂要格外谨慎。研究指出每一种止痛剂都有其不利于恢复的一面。

合理治疗（treatment）：请教经验丰富的专科医生，制定最适合自己的治疗方案。

总地来说，无论是“大米原则”的支持者或反对者，他们都同意，每一个患者的个体不同，在治疗踝关节扭伤时，也应该遵从个体化原则。且每一种方法都有其目的与价值，要视整体的情况与时机。若患者无法获得专业医疗治疗，那在此之前，按“大米原则”进行处置，对于伤后恢复是有积极作用的