治疗椎间盘源性腰痛的新选择 椎板间

患者为41岁女性，主因“腰痛1年余，加重伴左下肢不适1月余”入院。1年前无明显诱因出现腰部疼痛，部位在腰背部及双侧腰骶部。半年前患者觉腰骶部疼痛明显加重，并出现左侧臀部及左大腿外侧酸胀不适感，前屈位、体位变动及站立时腰痛明显加重，卧床或腰部后伸时腰腿痛症状可部分缓解，步行100米左右即在腰痛基础上出现左侧臀部及左大腿外侧酸胀及麻木不适。

保守治疗症状无明显改善，严重影响正常生活，腰痛及下肢疼痛VAS评分均达7分。查体无神经损害的定位体征。腰椎影像学检查可见多节段椎间盘退变性改变，以腰3/4为重，呈“黑间盘”及HIZ表现。未见明显椎管狭窄及神经压迫表现。综合患者腰腿痛的部位、疼痛特点以及影像学表现，我们高度怀疑为椎间盘源性腰痛。

但对于椎间盘源性腰痛的诊断，更多是基于对症状特点的主观分析，有没有更为客观、敏感、准确的判断方法？一旦诊断为椎间盘源性腰痛，如何选择合理的治疗手段？针对上述问题，我们在术前进行了深入的讨论。

图1：术前X线提示腰椎轻度退变，动力位未见腰椎不稳表现；腰椎MRI提示腰3/4节段呈“黑间盘”，并可见HIZ表现(箭头所示)

椎间盘源性腰痛的临床特点及诊断

椎间盘源性腰痛(discogeniclowbackpain)是指椎间盘退变后由于局部生物力学以及微环境的改变，椎间盘内在的疼痛感受器受到疼痛刺激信号后所产生的严重腰背部疼痛。与常见的腰椎间盘突出或腰椎管狭窄引起的根性疼痛症状不同，椎间盘源性腰痛患者疼痛的部位较为模糊，查体多无神经损害的定位体征，影像学亦无特异性表现，为临床诊断和治疗带来很多困难。

虽然存在争议，但目前诱发性椎间盘造影(ProvocationDiscography)仍然被认为是诊断椎间盘源性腰痛最为准确、有效的办法。最新发表的一篇荟萃分析也再次肯定了诱发性椎间盘造影在椎间盘源性腰痛中的诊断价值。

判断椎间盘造影结果主要依据以下四个方面：1.椎间盘内注射时的压力和注射的剂量；2.造影后椎间盘的形态；3.责任节段注射时患者的主观疼痛反应；4.临近对照节段注射时患者的主观疼痛反应。

本例患者入院后首先接受了诱发性椎间盘造影。根据患者疼痛感的部位和影像学表现，我们初步判断腰3/4间盘为责任间盘，同时以腰4/5间盘为对照间盘。透视下首先进行腰4、5节段椎间盘造影未诱发出疼痛。再次行腰3、4节段椎间盘造影，患者自述出现与术前相同部位，相同性质，相同程度的腰腿痛症状。

术后CT进一步证实腰3/4节段纤维环明显破裂，造影剂外渗，而腰4/5节段无上述表现。综合分析上述结果，认定该患者椎间盘源性腰痛诊断明确，责任节段为腰3/4间盘。

图2：椎间盘造影及CT可见腰4/5节段(右上)造影剂分部局限，无渗漏迹象，术中未诱发出疼痛；腰3/4节段(右下)造影剂外渗，并可诱发出明显疼痛

椎间盘源性腰痛的治疗

对于保守治疗无效的椎间盘源性腰痛患者常需采取手术治疗。临床报道较多的手术治疗方法包括电热纤维环成形术和射频热凝术，但由于缺乏支撑这些技术的理论基础，因此临床疗效报道差异较大[2]。腰椎融合术虽然可取得肯定的长期临床疗效，但手术本身的并发症以及融合术后所带来的邻近节段退变等相关问题，也是不容忽视的[3]。

椎板间固定非融合技术为治疗椎间盘源性腰痛提供了一种新的选择。该装置前部为刚性结构，可插入椎板间达到椎间撑开以及间接减压的作用；该装置后部为三角形，内部为中空设计，外面为医用硅胶以及包裹的聚酯纤维材料，可压缩变形并起到分担载荷的作用。生物力学研究结果显示，联合使用固定非融合装置和捆绑带后前屈和后伸状态下椎间盘内压力均明显降低，理论上对于椎间盘源性腰痛具有良好的治疗作用。

术中仅需4-5cm左右的切口即可植入单节段装置，并可完整保留脊柱稳定性及活动度。目前已有临床报道的适应证包括：腰椎间盘突出症、软性椎间孔狭窄、关节突关节源性腰背痛。对于椎间盘源性腰痛，虽然包括在设计者最初的适应证中，但目前尚未见临床报道[4]，我们应用椎板间固定非融合技术治疗是一个探索性尝试。

本例患者术前通过诱发性椎间盘造影明确诊断后，于责任节段棘突间植入装置，手术切口长约5cm，术中完整保留了棘上韧带及椎板间黄韧带，未做椎管减压。

手术历时40分钟，出血20ml。术后即刻患者觉左大腿外侧麻木感明显缓解，术后3天出院。术后2周复查时自述腰部深在的疼痛感明显减轻。术后3个月复查，术前腰腿痛症状明显缓解，腰痛及腿痛VAS评分均降至2分，已恢复正常工作状态，自述对治疗效果非常满意。

图3：术后X线及CT提示局部棘突、椎板及关节突关节完整保留，假体位置良好

本例患者的成功经验，为椎间盘源性腰痛的治疗提供了一种新的选择。相比于传统的电热纤维环成形术、射频热凝术和腰椎融合术，该技术具有微创、安全、疗效肯定、保留运动等优势，势必在椎间盘源性腰痛的治疗中发挥更为广泛的作用。

短期随访结果

截至目前，首都医科大学附属北京友谊医院骨科中心脊柱外科共完成椎板间非融合内固定61例患者(植入假体71例)，是北京地区完成该类手术例数最多的医院，术后平均3个月以上随访结果显示：患者手术前后CT影像中，椎间盘高度、椎管宽度、双侧椎间孔高度及宽度都有明显改善，具有统计学意义(图5，P<0.05)；

手术节段保留一定的活动度；患者的临床疗效优良率达98%。其中一例患者出现假体松动并发症，因术中患侧植入假体，在术后出现假体脱入椎管，产生神经刺激症状，予以翻修调整并丝线固定后，恢复满意。

但目前的随访时间尚短，缺乏前瞻性随机对照研究，尤其是在减缓或者改善椎间盘退变中的作用，还需要长期的随访予以验证。