痛风性关节炎如何规范化用药

痛风是因血尿酸增高及尿酸盐结晶在关节和组织沉积而引起的一组综合征，临床可表现为急性或慢性痛风性关节炎等。痛风性关节炎是体内合成的嘌呤代谢异常使血尿酸增加过多形成尿酸盐沉积在关节软骨或滑膜导致关节滑膜及周围组织的炎症反应。今天早读就为大家系统详解痛风性关节炎的药物选用，值得大家学习参考！

一、急性痛风性关节炎的用药

急性痛风性关节炎的发生常有一定的诱发因素，如创伤、外科手术、酒精的过度摄入和服用致血尿酸浓度波动的药物（特别是引起血尿酸浓度降低的药物）。这些诱发因素可致尿酸盐结晶体在关节腔内的重新形成，或是致已经沉积在关节内的尿酸盐释放出微晶体，而诱发痛风性关节炎的急性发作。临床特点为起病急、病情重、变化快，多以单关节非对称性关节炎为主，常在夜间发作。关节出现红、肿、热、痛和功能障碍，疼痛剧烈，在6h内可达高峰，最常见发作部位为第一跖趾关节，其次为踝、足跟、腕、指关节等。老年人手关节受累较多，表现为完全不能负重，局部肿胀，皮肤呈紫红色，数日可自行缓解，但反复发作。此时疼痛剧烈、炎症、白细胞趋化或坏死、关节或肢体功能受限。

急性痛风性关节炎治疗药物有非甾体类消炎药（NSAIDs）、秋水仙碱、糖皮质激素。通常一般先选用NSAIDs，若对NSAIDs有禁忌选用秋水仙碱，不能使用NSAIDs或秋水仙碱或多关节受累时可短期用糖皮质激素。

非甾体类消炎药（NSAIDs）

药物：

双氯芬酸、布洛芬、萘普生、吲哚美辛、依托考昔、塞来昔布等

注意事项：

①通过抑制前列腺素的合成而抗炎、镇痛，且能抑制尿酸盐结晶的吞噬。无并发症的轻型急性痛风性关节炎发作者可首选NSAIDs。

②痛风发作时选用一种NSAIDs，开始用最大剂量持续2-3d，症状缓解减少剂量，超过90%患者开始治疗5-8d后可达完全恢复。

③NSAIDs与秋水仙碱联用，可增强止痛效果。

④有肾毒性，不推荐首选用于慢性肾脏病（CKD）急性痛风发作。

⑤非选择性NSAIDs胃肠道等不良反应较大，选择性COX-2抑制剂可能致血栓栓塞事件危险增加。

抑制粒细胞浸润/抗白细胞趋化药

药物：

秋水仙碱

注意事项：

①可抑制白细胞趋化、黏附、吞噬，减少前列腺素和白三烯的释放，并控制关节局部的疼痛、肿胀及减轻炎性反应，其为治疗急性痛风性关节炎的特效药物，在痛风发作12h内尽早使用，大部分患者用药后24h内疼痛可明显缓解。

②秋水仙碱治疗剂量与中毒剂量接近，不良反应有胃肠道反应（如恶心、呕吐、腹泻等）、白细胞减少、血小板降低、再生障碍性贫血、肝细胞损害、脱发等。长期使用可引起肌炎和周围神经病变，或致可逆性维生素B12吸收不良。

③不宜用于肾小球滤过率<10mL/min、肝功能不全或胆管阻塞者。

④克拉霉素可增加秋水仙碱的生物利用度，减慢其代谢，致严重毒性如横纹肌溶解症、肾衰竭、急性神经肌病，需谨慎或避免合用。

糖皮质激素

药物：

泼尼松、甲泼尼龙等

注意事项：

①在痛风性关节炎的急性炎症早期可减轻渗出、水肿、毛细血管扩张、白细胞浸润及吞噬反应等，而可迅速改善红、肿、热、痛等症状。主要用于严重急性痛风发作伴有较重全身症状，秋水仙碱、NSAIDs治疗无效或使用受限者及肾功能不全者。

②单个或两个关节受累的急性痛风者，关节腔内注射糖皮质激素可缓解症状，但口服用药一般只用于不能耐受秋水仙碱和NSAIDs或有相对禁忌证的多关节炎者，注射用剂型用于不能接受口服药物者。疗程不超过2周。

③若长期使用会降低机体的防御能力，可诱发感染或致感染扩散，加重骨质疏松、血压升高及糖耐量降低等。

④避免停药后症状“反跳”，停药时可加用小剂量秋水仙碱或NSAIDs。

联合用药

轻、中度疼痛，累及1个或几个小关节、1或2个大关节，可选用单药治疗。严重疼痛、≥4个关节受累、1-2个大关节受累，可联合用药。联合用药有NSAIDs+秋水仙碱、口服糖皮质激素+秋水仙碱、关节内注射糖皮质激素+NSAIDs/秋水仙碱/口服糖皮质激素。全身用糖皮质激素与NSAIDs联合不良反应大，不推荐。

用法用量：联用的两个药物可均为全量；或根据情况，一个药物全量，另一药物用预防量。具体用量需根据患者的耐受情况、肝肾功能情况，及正在使用的其他药物等考虑。

痛风急性发作期不宜用阿司匹林镇痛

阿司匹林对尿酸代谢的影响呈剂量特异性，大剂量（>3g/d）可明显抑制肾小管对尿酸的重吸收而促进尿酸排泄；中等剂量（<l-2g/d）可抑制肾小管对尿酸的排泄而引起血尿酸水平升高；小剂量（75-325mg/d）则轻度升高血尿酸。

阿司匹林的药理作用与剂量相关，＜100mg/d时，不可逆的抑制血小板环氧酶，减少血小板中血栓素A2（TXA2）的生成而抑制血栓形成；300mg/d时，可使低密度脂蛋白（LDL）免于氧化修饰，进而抑制动脉粥样硬化的进展；＞650mg/d时，通过抑制环氧化酶而阻断前列腺素（PG）的合成，发挥止痛、退热和抗炎作用。

因阿司匹林可抑制肾小管的分泌转运而致尿酸在肾脏潴留，并使血浆糖皮质激素浓度受到抑制、血浆胰岛素增高和血尿酸排泄减少，使尿酸在体内潴留而引起血尿酸水平升高。因此，痛风急性发作期不宜用阿司匹林镇痛。

但，小剂量阿司匹林尽管升高血尿酸，但考虑到小剂量阿司匹林抗血小板作用相关的心、脑血管获益，不建议停用，建议碱化尿液、多饮水，同时监测血尿酸水平。

二、慢性痛风性关节炎（痛风石形成期）的用药

未治疗或治疗不彻底，反复发作痛风，可致多个关节受累，尿酸盐在关节的软骨、滑膜、肌腱等处沉积而形成痛风结石。大关节受累时可有关节积液，最终致关节畸形。此时血尿酸和尿尿酸持续升高，关节损伤轻重不等，伴随骨质破坏、肾损害和痛风关节炎。

慢性痛风性关节炎治疗药物主要是抑制尿酸生成药、促尿酸排泄药、碱化尿液药等。抑制尿酸生成药主要有黄嘌呤氧化酶抑制剂（别嘌醇）、非嘌呤类黄嘌呤氧化酶选择性抑制剂（非布索坦），促尿酸排泄药主要有苯溴马隆，碱化尿液药主要是碳酸氢钠、枸橼酸盐制剂。

若抑制尿酸生成的药和促进尿酸排泄的药单药治疗不能使血尿酸控制达标，可联合治疗。同时其他排尿酸药也可作为合理补充(在适应证下使用)如氯沙坦、非诺贝特等。若两类药联合血尿酸水平仍不达标，可加用促进尿酸分解药。

降尿酸药治疗痛风，尤其是用促尿酸排泄药时，此过程中会有更多的尿酸从肾脏排出，同时尿pH值过高可增加磷酸钙和碳酸钙等结石形成风险。碱化尿酸可增加尿酸的溶解量，进而防止尿酸盐晶体在肾脏的沉积或形成结石。

注：急性发作的痛风者使用NSAIDs等控制症状治疗2-3周后才开始加降尿酸药治疗，已服用降尿酸药者出现急性痛风发作时不必停药。

抑制尿酸生成药

药物：

别嘌醇、非布索坦等

注意事项：

①广泛用于原发性及继发性高尿酸血症，尤其是尿酸产生过多型或不宜使用促尿酸排泄药者。同时需多饮水，碱化尿液。

②别嘌醇可抑制体内新的嘌呤合成及干扰嘧啶代谢，仅对还原型的黄嘌呤氧化酶有抑制作用。非布索坦对氧化型和还原型的黄嘌呤氧化酶均有抑制作用，因而抑酸和降酸作用更强大、持久，常规治疗浓度下不抑制其他参与嘌呤和嘧啶合成与代谢的酶。禁与黄嘌呤氧化酶底物类药物如硫唑嘌呤、巯嘌呤联用。

促进尿酸排泄药

药物：

苯溴马隆等

注意事项：

①因90%的原发性高尿酸血症（HUA）属于尿酸排泄不良型，促进尿酸排泄药适用人群更为广泛。注意需多饮水和碱化尿液。

②可使尿中尿酸含量增高，一般慎用于尿路结石或慢性尿酸盐肾病者。急性尿酸性肾病禁用。

碳酸氢钠

注意事项：

①可增加胃内压，并可引起嗳气和继发性胃酸分泌增加，长期大量服用可引起碱血症，并因钠负荷增加诱发充血性心力衰竭和水肿。

②与其他药物相隔1-2h服用。

枸橼酸盐制剂

药物：

枸橼酸氢钾钠、枸橼酸钾和枸橼酸钠等

注意事项：

①枸橼酸盐是尿中最强的内源性结石形成抑制物，同时可碱化尿液，增加尿尿酸溶解度，溶解尿酸结石并防止新结石的形成。

②禁用于急性肾损伤或慢性肾衰竭、严重酸碱平衡失调、慢性泌尿道尿素分解菌感染及肝功能不全者。