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诊断试验和筛检试验--第一节 诊断试验(4)

作者:admin发布时间:2011-06-30 08:39浏览:

 的实用价值决定于其真实性,而真实性又受到可靠性的制约。

  4.预测值(predictive value)灵敏度和特异度是一项诊断试验的特征,在决定是否采用某项试验时医师应考虑这些特征。一旦采用了某项诊断试验,医师就要仔细考虑试验结果的意义。如获阳性结果,患某病的可能性是多少;若获阴性结果,未患某病的可能性是怎样?这就是预测值。阳性预测值是指试验阳性的病例中真阳性的比例;阴性预测值是指试验阴性的病例中真阴性的比例。按表33-1,预测值的计算方法如下:

图33-3真实性与可靠性关系示意图

 

 

 

  根据表33-1提供的数据,临床上诊断为溶血性链球菌咽炎的病例中,阳性预测值为44%,阴性预测值为88%。

  习惯上以+PV(或PV+)表示阳性预测值,以-PV(或PV-)表示阴性观测值。一般说来,试验的灵敏度愈高,阴性预测值就愈高;特异度高的试验,阳性预测值就越好。但诊断试验的灵敏度和特异度并不能完全决定试验的阳性预测值,在很大程度上与人群某病的患病率有关。不同人群某病患病率可相差甚大,临床医师对此已有共识。例如酸性磷酸酶可用于诊断前列腺癌,其灵敏度为70%,特异度为90%。若将之用于不同人群,所获不同人群阳性预测值差别甚大,如表33-6所示。如在一般人群中用此法作前列腺癌筛检,结果出现大量假阳性者,检查结果很不令人满意。如将此法在高危人群(男性,75岁以上)中作筛检,阳性预测值为5.6%,即平均每18名阳性者中只1名证实患前列腺癌。若将本项诊断试验用来诊断可触及前列腺结节病例时,阳性预测值为93%,即93%阳性患者患前列腺癌。

表33-6 患病率与预测值的关系
   患病率(1/10万) 阳性预测值 一般人群 35 0.4 男性,75岁以上 500 5.6 临床触及前列腺结节 50000 93.0
  资料来源:孙中行,临床流行病学287页,1989

  三、提高诊断试验效率的方法

  人们都在努力寻求既灵敏又特异的诊断试验,但在临床实践中这种理想的方法并不多,可以采用下述两种方法来提高诊断试验的效率。 

  (一)选择患病率高的人群(高危人群)

  综上所述,一项诊断试验的灵敏度与特异度是相对固定的,而人群患病率水平对一项诊断试验阳性预测值的影响却很大。这样,结论是很清楚的,就是将一项诊断试验用于患病率低的人群,则阳性预测值较低,但若将其用于高危人群,则可明显提高阳性预测值。现举例说明怎样选择患病率不同的人群来提高运动心电图试验的效率。已知运动心电图试验的灵敏度和特异度分别为80%和74%。接受运动心电图检查的人群共有三种情况,即病例甲是老年人,具有典型心绞痛症状,病例乙是胸痛待查的中年人,病例丙是因情绪变化而产生胸痛症状的青年人,如表33-7所示,病例甲患心绞痛的可能性为90%,通过心电图运动试验估计其阳性预测值为97%,即增加了7%;病例丙患心绞痛的可能性为10%,根据同样的方法,估计其阳性预测值为25%,即增加了15%;病例乙患心绞痛的可能性为50%,根据同法,估计其阳性预测值为75%,即增加了25%。由此可见,若在估计冠心病患病率为40%~60%的人群中用心电图运动试验来作冠心病诊断时,诊断的效率提高,即此时阳性和阴性预测值均明显增加。

表33-7 不同的估计患病率,心电图运动试验的预测值
 估计患病率(%)
试验阳性

试验阴性 预测值(%) 增加数(%) 预测值(%) 增加数(%) 90 97 7 29 19 80 92 12 48 28 70 88 18 61 31 60 82 22 71 31 50 75 25 79 29 40 67 27 85 25 30 57 27 90 20 20 43 21 94 14 10 25 15 97 7

  资料来源:孙中行,临床流行病学,301页,1989

  (二)采用联合试验的方法

  现已证明,采用联合试验的方法可提高诊断试验的效率。联合试验的方法有两种,即并联和串联。

  1.并联试验(parallel test)又称平行试验。这种方法的作法是同时作几项诊断试验,只要其中一项为阳性就可诊断患某病。与单项诊断试验比较,并联试验可提高灵敏度和阴性预测值,却使特异度和阳性预测值下降,即并联试验使漏诊率下降,却增加了假阳性率。若临床医师需要一项灵敏度高的诊断试验,而此时只有两项或多项不十分灵敏的诊断方法,并联试验是他首选的方法。例如,已知静脉造影术是诊断下肢深静脉栓塞的标准诊断方法,但这种方法既昂贵,又不安全。尚有两种方法即阴抗体积描记图和注射125I纤维蛋白原作下肢扫描也可用于该病的诊断。如使用单项试验,灵敏度和特异度各为74%。若并联使用上述两项试验,其灵敏度和特异度可分别达到94%和91%,见表33-8。由此可见,并联使用上述两项诊断试验是诊断下肢静脉栓塞的安全和节约的方法,并可提供准确的资料,因而可取代静脉造影术。

表33-8 阻抗体积描记图和注射125I纤维蛋白原扫描两法

平行试验与静脉造影术的比较
  
静脉造影术(参照试验)的结果   阳性 阴性 合计 阻抗体积描记图和125I纤维蛋白原扫描 两者之一或两者均阳性 81 10 91 两者均阴性 5 104 109   合计 86 114 200

  灵敏度=81/86×100=94%

  特异度=104/114×100=91%

  资料来源:孙中行,临床流行病学,302页,1989

  2.串联试验(serial test)也称系列试验。这种方法是依次顺序地作几项试验,但只有全部试验皆呈现阳性时才能作出诊断。具体的作法如表33-9所示。由于需要取得前一项 诊断的结果才能作另一项试验,因而串联试验要用去一段时间。临床上是先作较简单、安全的试验,当出现阳性结果时,再作比较复杂或有一定危险的试验。

表33-9 联合试验的判断方法
 联合试验方式
结果 判断结果 试验1 试验2 平行试验 + + + + - + - + + - - - 系列试验 + + + + - - - 不必作 -

  资料来源:孙中行,临床流行病学,302页,1989

表33-10 串联试验:诊断心肌梗塞的血清酶试验
 酶试验 灵敏度(%) 特异度(%) CPK 96 67 SGOT 91 74 LDH 87 91 CPK、SGOT、LDH 78 95
  资料来源:孙中行,临床流行病学,303页,1989

  串联试验可提高诊断试验的特异度和阳性预测值,即出现阳性结果时患该病的可能性就更大,即降低了误诊率,却增加了漏诊率。当几项诊断试验特异度均不高时,采用串联试验最为适宜。例如,诊断心肌梗塞的三种试验中没有一项是特异的,见表33-10。若单独使用其中任何一项试验则漏诊不少患者。如采用串联试验方法则提高了心肌梗塞诊断的特异度,降低了误诊率。