临床试验设计的组成部分（1）

 第三节　临床试验设计的组成部分

　　临床试验的目的是观察和论证某个或某些研究因素对研究对象所产生的效应或影响。因此，在设计一项临床试验时应包括研究因素、研究对象和出现效应三个部分。

　　一、研究因素

　　（一）研究因素的性质

　　一般说来，研究因素是自外界强加给研究对象的。从性质上说它们是生物、化学和物理等因素。此外，在某些疾病，研究对象自己所具有的某些特征，如年龄、性别等也可作为研究因素。

　　随着医学的进展和医这模式转向“生物-社会-心理医学模式”，人们逐渐认识到除外界环境的物质因素外，病因尚包括人体内环境各种有害因素，如某些遗传因素，还包括体内外环境共同作用下产生的心理因素。如目前已有不少资料表明，A型性格的人易患冠心病。因而，可以认为人的心理状态可能是某些疾病的发病因素。

　　人的某些不良生活方式如吸烟、酗酒可能是某些疾病如肺癌、肝硬化的发病因素。

　　在设计一项临床试验时，研究人员应十分明确研究因素是什么，其性质为何？而且要求它们充分体现临床科研的本意。

　　（二）研究因素的强度

　　任何性质的因素都有一个量的问题，在临床试验中称作研究因素的强度。研究人员在设计一项临床试验时必须慎重考虑这个问题，即所使用的研究因素的次数，每次的剂量，疗程的数量以及研究因素的总量等。如研究对象本身的某些特征也作为研究因素时，其中也有一个与强度相类似的问题，如年龄的大小。

　　在设计时要注意掌握研究因素的使用强度，过大则可使研究对象受到伤害或在临床实践上无法使用，过小则难以出现预期的效应。如以观察药物疗效为例，使用的剂量应在最小有效剂量和最大不中毒剂量范围之内。

　　此外，在试验设计时还要充分考虑用药的途径，用药的时间间隔等。这些均可对药物（研究因素）的强度产生影响。

　　（三）研究因素的实施方法

　　一般说来，经过阅读文献和开展小规模的预试验就可以找出使用研究因素的适宜强度，并在此基础上制订出使用常规和制度。在正式试验中一般不允许变动，称作标准化。这样作的目的可使研究因素的强度始终一致，获得的资料可比，对论证研究因素与出现效应之间的关联较为有利。但在临床实践中，由于病情的变化，使标准分方法有时难以实施。

　　在使用常规中，还应规定具体的使用方法。以化学药物为例，应规定药名、生产厂家、批号、有效期限等。由于中草药的情况复杂，在使用时要规定其种属、产地、收获季节、泡制方法、每日次数、每日剂量等。

　　临床试验实施过程中，拟订的标准化措施有时未被遵守，以致试验无法进行。在疾病的症状有所缓解，体征有所改变或在试验的后期上述情况容易出现。所以在设计中要规定及时发现和克服这种情况的方法。

　　二、研究对象

　　在临床试验设计中选择研究对象是一个重要问题，应慎重对待。临床上有时为了确定某项指标的正常值可选正常人作为研究对象。但这是少数。多数是选择某病患者作为研究对象。此时应规定明确的诊断标准以选择患者，并避免将未患所研究疾病的人或患其他疾病者选入。

　　（一）应根据国际疾病分类和全国性学术会议规定的诊断标准来选择患者，因为这些标准具有权威性，还可比较同类的研究结果。

　　有时某些疾病尚无公认的诊断标准，研究人员可自行拟订。此时应尽量采用客观指标，如病理组织学、微生物学、生物化学、免疫学、X线、内窥镜所见等。为了解其灵敏度和特异度，研究人员要在患者身上进行多次检验。

　　符合诊断标准的患者也未必都选作研究对象，如患者年龄太大或过于体弱。应根据研究工作的目的，在诊断标准的基础上制订入选标准。此项标准应规定适当，如太高，将增加选择研究对象的困难，太低，又可影响研究工作的真实性。例如在使用吲满酰胺治疗高血压的研究中，研究人中根据国际标准选择一批高血患者，从中选出82名原发性高血压患者作为初步的研究对象。住院后先服安慰剂两周，发现18例患者因血压水平低于上述标准而被剔除。这个例子说明应根据入选标准选择研究对象。

　　设计时还应规定排除标准，即有些患者虽符合诊断标准，但仍不能选作研究对象。如该患者同时患另一种可影响本试验效果的疾病时，就不宜选作研究对象。此外，选中的患者也不宜同时患其他病情险恶的疾病，因为这样的患者可在研究过程中死亡或因病情恶化而被迫退出。再者已知研究对象对药物有不良反应时也不应将之选入。如不应将曾患胃出血者选作抗炎药物试验的对象。

　　如用呋喃唑酮治疗消化性溃疡作双盲对照研究时，规定了研究对象入选标准为“因上腹痛或上消化道出血就诊，并经胃镜证实为活动性溃疡”的患者。排除标准包括胃手术后吻合口溃疡，伴有严重肝病、胃癌和对呋喃唑酮过敏者。又如在应用吲满酰胺治疗高血压研究中，入选的原发性高血压患者应无水肿、未患严重心绞痛、急性脑血管病等。

　　（二）选择研究对象时应注意的其他事项

　　1．入选的研究对象确能从科研中受益如评价药物的疗效，研究人员应清楚地掌握该药的作用机理、适应证、禁忌证或敏感菌株等资料。这样就可选入敏感菌株感染的患者，而使后者受益，从临床试验角度来说也可获得阳性结果。

　　有关选择新旧患者问题应具体分析。一般说来在常见病、多发病的研究中要尽可能选择新发病患者作为研究对象，因为旧患者难以充分反映药物的疗效。若检验或估计新药的特殊疗效，可选择经