医院获得性感染(1)

 第十章　医源性疾病防制

　　提要 医源性疾病的概念、范围和病因；医院获得性感染诊断客观指标、有关因素和防制、药物性疾病的类型和预防。

　　案例 某市新建一产院，从开诊后5个月间共发生新生儿脓疱疮12例，其中2例感染严重而发生坏疽。治疗1月余方愈。经对病房物品采样，在床单、被套及产妇被褥上检出金黄色葡萄球菌。追查表明该被单是另一医院因新生儿脓疱疮而废弃，未经消毒又用于新建产院婴儿室。

　　从这个案例可以引起我们思索的是什么？

　　医源性疾病（iatrogenic disease）系指由于医护人员的诊断、治疗或预防措施不当而引起的不利于身心健康的疾病，包括医院获得性感染，药物所致的药源性疾病，长期或大量使用某些药物所致的营养缺乏症等。病人由社会角度转变为病人，当医患关系处理不当时易造成医源性损害。另一方面，医护人员在医疗服务中本身受到各种职业因素影响，例如，在职业接触中本身受到感染，常见的乙型肝炎、肺结核等；接触有害的化学物质；放射性照射等。因此在保护病人的同时也应保护人员的健康。

　　医源性疾病的病因有：①与诊断有关：如医生在判断力所及的情况下发生的误（漏）诊；②与药物有关：不合理用药引起，有时合理用药也可发生药物不良反应；③与手术有关：如的术适应证或方法错误，操作失误，以致损伤健康组织或器官，术后处理不当；④与器械有关：如在使用腔道窥镜或导管等技术中，引起组织器官损伤或各种并发症；非创伤性处理不当，如止血带使用过久，石膏绷带包扎过紧，均可造成损伤；⑤与放射或理疗有关：包括X线、γ射线、核素及各种理疗方法，如使用不当、照射量过大、防护不周，引起损伤；⑥与用语有关：医护人员使用医学用语不当引起病人心理创伤；⑦与预防措施有关：如免疫制剂使用和接种方法不当，引起损伤。

　　医源性疾病的发生取决于三个因素：①医护人员的医疗水平和医德修养；②诊疗技术本身的安全性和使用的合理性；③病人的精神状态和原患疾病的轻重。从目前医学发展水平来看，多数医源性疾病是可以防止的，或经努力可以减少发生。

　　今以常见的医院获得性感染和药源性疾病叙述如下。

第一节　医院获得性感染

　　医院获得性感染（nosocomial disease）指病人在住院期间获得的感染，简称医院内感染或院内感染。在住院期间获得，出院后才发病者应列入。而住院前获得的感染，入院时正值潜伏期，住院后发病者不作为院内感染。院内感染的确定可根据潜伏期推算、流行病学调查和同源性测定方法。除病人外，医护人员或来访者也可获得院内感染。

　　诊断院内感染的客观指标见表10-1。

　　院内感染是一个全球性问题，感染率随国家经济情况和医学水平而异，波动在3%～25%之间。我国住院病人院内感染发病率据1989年统计，约9.7%，感染率近10%。医院死亡病例有1/3～1/4直接死于院内感染。

表10-1 院内感染诊断的客观指标
 泌尿道感染 原无症状，现出现尿道症状
尿常规出现脓细胞或WBC≥10/视野（高倍镜）
细菌学定量培养，培养出一种有意义的微生物（＞105/ml）或在多次定量培养中出现大量同一细菌。 深呼吸道感染
有临床表现（咳嗽、发热、脓性痰、罗音）
原有呼吸道感染而出现明显加重者（痰培养或X线检查不是必需的） 伤口感染
烧伤或术后伤口有脓性排出物或出现典型的感染症状（培养不是必需的）
原有感染伤口，从临床或细菌学上证实是一次新的感染 心血管感染 发生于心瓣膜、心包、心肌或血管等部位的感染（细菌学阳性培养不是必需的） 皮肤感染 从皮肤病灶、溃疡、肿块或其他损伤部位有脓性排出物，包括有典型临床表现而皮肤完好者（不一定要细菌学阳性培养） 胃肠道感染 出现临床表现，且粪便培养出少门菌、痢疾杆菌、耶尔森菌或其他病原菌。如果没有阳性培养结果，只要流行病学资料证实有院内交叉感染时，也可认为是院内感染 败血症 任何阳性血培养，入院时无菌血症并无标本污染 腹腔内感染 腹腔内出现脓肿或腹膜炎 骨髓感染 有典型临床表现，或出现有意义的X线结果（细菌学检查不是必需的） 脑膜感染 有临床表现或脑脊液培养阳性 针刺位感染 在针刺部位有脓性分泌物或出现典型感染体征（血栓性静脉炎，只有当抽出的插管分离培养到阳性结果才认为是感染）
　　一、与院内感染有关的因素

　　医院的环境在很多方面不同于其他公共场所。大多数院内感染是由于存在于一般人群中的微生物引起。这类微生物在健康人群中不会引起疾病或仅出现轻微症状。因此院内感染发生有其特定条件：

　　（一）机体因素

　　一般病人均处于抵抗力低下状况，几乎所有传染因子均可引起院内感染。一个病人的正常或条件致病菌感染可以转给其他病人。尤其是新生儿免疫机制尚未成熟，老年人随年龄增长发生生理改变，故危险性大。

　　患某些疾病的人，院内感染易感性增高，例如恶性肿瘤（尤其是涉及造血系统的肿瘤）、粒细胞缺乏症、免疫缺陷综合征、严重烧伤和某些皮肤病、严重营养不良、昏迷、糖尿病、支气管肺部疾病、尿毒症、肝硬化等。

　　（二）应用某些诊断或治疗手段

　　这些人往往对院内感染易感性增加。例如外科手术后保留导管（尤其是静脉内和膀胱内）、气管插管或切开、输血、麻醉、使用免疫抑制药物、抗生素等。

　　（三）医院中病人集聚

　　各类病人密集程度和相互接触机会决定了院内感染发生的可能性。医院内耐药菌株常多。一般卫生状况不良为院内感染创造条件。

　　二、院内感染的种类

　　（一）交叉感染（cross infection）

　　交叉感染是在医院内获得而引起的微生物感染。可以从病人传给病人；病人传给医务人员或从医务人员传给病人或其他病人；病人家属作为带菌者传给病人。

　　（二）环境感染（environmental infection）

　　指接触到被污染过的物品所获得的微生物感染，例如尿布、被单、床架、床头柜、擦桌布、病历卡、门把手、拖把、食具、玩具等。

　　（三）内源性感染（endogenous infection）

　　指来自病人自身的感染，病人本身是病原体携带者，由于全身抵抗力低下而引起自身感染。

　　三、污染途径

　　各种来源的污染可以经一条或几条途径，直接或间接进入人体。