生产性粉尘和矽肺(2)

干细胞，使巨噬细胞大量增殖并聚集。

　　近年研究证明，实验性矽肺的脂质过氧化物含量增加，它和肺胶原增生的程度呈正相关。有学者试图用自由基反应解释矽肺的发生机理，认为SiO2能使肺泡世噬细胞生物膜的类脂质发生过氧化反应并产生自由基，由此改变膜的通透性，继而引起细胞死亡；脂质过氧化改变也影响成纤维细胞，使其功能活化，释放过量胶原蛋白、弹性蛋白和蛋白多糖，为矽结节的形成奠定了物质基础。最后形成弥漫性肺胶原纤维化。

　　肺组织纤维化本质上是肺泡组织不可逆损伤的一种非特异性修复过程。至今对矽肺的发病机理，尚无满意的解释，多数学者认为其发病机理十分复杂，初步归纳如图3-2。

图3-2 矽肺纤维化体系设想图

——有直接证据的过程；［　］从直接证据推测的过程；

　设想的机制 （四）矽肺的临床特点和诊断

　　1．症状和体征 患者早期无明显症状，随病情进展，或有合并症时，出现气短、胸闷、胸痛、咳嗽、咯痰等症状和体征。胸闷、气急程度与病变范围及性质有关，这是由于肺组织的广泛纤维化，使肺泡大量破坏、支气管变形、狭窄、痉挛、以及胸膜增厚和粘连，使通气及换气功能损害。当活动或病情加重时，呼吸困难可加重。早期患者多数无明显的阳性体征，少数病人两肺可听到呼吸音粗糙、减弱或干罗音；支气管痉挛时可听及哮鸣音，合并感染可有湿罗音，若有肺气肿，则呼吸音降低。

　　2．X线表现

　　（1）矽肺的基本病理变化是肺组织内有特征性的结节形成和弥漫性间质纤维化，在胸部X线胸片上表现为肺纹理增多、增粗、出现圆形或不规则小阴影。晚期X线片上显示融合块状大阴影。根据这些改变的分布范围及密集程度，通过综合分析可确定矽肺期别。

　　（2）肺门改变：由于尘细胞有肺门淋巴结积聚，纤维组织增生，可使肺门阴影扩大，密度增高。晚期由于肺部纤维组织收缩和团块的牵拉，使肺门上举外移，肺门阴影可呈“残根样”改变。如果在淋巴结包膜下有钙质沉着可呈现蛋壳样钙化。

　　（3）胸膜改变：由于淋巴管阻塞致淋巴阻滞和逆流而累及胸膜，引起胸膜广泛纤维化增厚。晚期由于肺部纤维组织收缩牵拉和粘连，横膈可呈现“天幕状”影像，肺底胸膜粘连，使肋膈角变钝。

　　3．呼吸功能改变 早期矽肺，由于病变轻微，对呼吸功能影响不大，肺功能常无明显改变，随着病变进展，肺组织纤维增多，肺泡弹性改变，肺功能显示肺活量和肺总量减低，病变进一步发展至弥漫性结节纤维化和并发肺气肿时，肺活量进一步减低，当肺泡大量损害和肺泡毛细血管壁因纤维化而增厚时，可引起肺弥散功能障碍，肺功能以限制性障碍为特点。

　　4．并发症 矽肺病人的主要并发症和继发症有肺结核、肺及支气管感染、自发性气胸及肺心病等，其中最常见的合并症是肺结核。矽肺合并结核后，可促使矽肺加速恶化，肺结核也迅速进展，且抗痨药物不易奏效，是矽肺患者主要死亡原因之一。严重的融合团块性矽肺可引起右心衰竭，最终因充血性心力衰竭而死亡。

　　5．矽肺诊断 根据职业史、病史、临床表现和胸部X线检查，结合现场环境（尤其是工作环境中粉尘浓度和粉尘中游离SiO2的含量）和操作方式（干式或湿式作业）等。我国1986年国家公布的尘肺X线诊断标准（GB5906-86），适用于国家现行法定《职业病名单》中所规定包括矽肺在内的各种尘肺（见附表3-1）。

　　（五）矽肺的防制

　　1．治疗 矽肺的治疗应采取综合措施，原则是提高病人的抗病能力，积极防治并发症，消除和改善症状，减轻病人痛苦，延长寿命。可通过（1）适当安排病人力所能及的劳动及增强体质锻炼，注意加强营养，预防感染。（2）针对症状及并发症处理。（3）药物治疗，各地采用的药物有克矽平（聚2-乙烯吡啶氮氧化物，P204）、汉防己甲素、磷酸喹哌及柠檬酸铝等，但各地报道的使用疗效看法不一。

　　2．预防 至今尚未有消除矽肺病变的办法，关键在于预防。根据我国多年防尘的经验，要有效的预防矽肺，必须采取综合措施，包括组织措施、技术措施及卫生保健措施，并总结出八字综合防尘措施，即（1）革，即工艺改革和技术革新，这是消除粉尘危害的根本途径；（2）水，即湿式作业，可防止粉尘飞扬。降低环境粉尘浓度；（3）风，加强通风及抽风措施，常在密闭、半密闭发尘源的基础上，采用局部抽出式机械通风，将工作面的含尘空气抽出，并可同时采用局部送入式机械通风，将新鲜空气送入工作面；（4）密，将发尘源密闭，对产生粉尘的设备，尽可能中罩密闭，并与排风结合，经除尘处理后再排入大气；（5）护，即个人防护；（6）管，维修管理；（7）查，定期检查环境空气中粉尘浓度入接触者的定期体格检查；（8）教，加强宣传教育。

　　采取综全的防尘措施，严格控制空气中的矽尘浓度，是预防矽肺的治本办法。

　　矽肺病人一旦确诊，立即脱离接触，并作劳动能力鉴定，即根据患者全身状况，X线诊断分期及结合肺功能代偿功能确定，安排适当工作或休息。此外，应教育患者善于自我保健，戒烟、戒酒，增加营养，并进行适当的体育锻炼、改善体质、延长寿命。

　　附表3-1我国尘肺X线诊断标准及处理原则（GB5906-86）

　　尘肺X线诊断标准适用于国家现行《职业病名单》中规定的各种尘肺。

　　1 诊断原则

　　尘肺X线检查是确定尘肺和分期的主要诊断方法。应根据详细可靠的职业史、技术质量合格的后前位胸片、参考必要的动态观察资料及该单位尘肺流行病学调查情况，方可做出X线诊断和分期。

　　尘肺的临床诊断除X线诊断和分期外，还要结合患者的病史、症状、体征、临床化验以及必要的特殊检查，进行鉴别诊断、早期发现并发症、评定代偿功能等级。

　　2 诊断及分级标准

　　2.1无尘肺（代号0）

　　a.0：无尘肺的X线表现

　　b.0+：X线表现尚不够诊断为“I”者。

　　2.2　一期尘肺（代号I）

　　a.Ⅰ:有密集度1级的类圆形小阴影，分布范围至少在两个肺区内各有一处，每处直径不小于2cm；或有密集度1级的不规则形小阴影，其分布范围不少于两个肺区。

　　b.1+：小阴影明显增多，但密集度与分布范围中有一项尚不够定为“Ⅱ”者。

　　2.3二期尘肺（代号Ⅱ）

　　a.Ⅱ：有密集度2级的类圆形或不规则小阴影，分布范围超过四个肺区；或有密集度3级的小阴影，分布范围达到四个肺区。

　　b.Ⅱ+：有密集度为3级的小阴影，分布范围超过四个肺区；或有大阴影尚不够定为“Ⅲ”，者。

　　2.4三期尘肺（代号Ⅲ）

　　a.Ⅲ：有在阴影出现，其长径不小于2cm，宽径不小于1cm。

　　b.Ⅲ+：单个大阴影的面积、或多个大阴影面积的总和超过右上肺区面积者。

　　3 治疗原则（略）

　　4 劳动能力鉴定（略）

　　5 健康检查的要求（略）

　　6 职业禁忌证（略）