预防医学绪论(2)

 的战略和各国政府策略角度考虑，建立和健全社会、经济、文化等方面的措施。如饮食中饱和脂肪酸高是冠心病的一个基本的潜在性危险因素，为此，从国家角度来改变农业和食品工业的营养方针、制订预防高血压纲要、发展体育运动等；为降低肺癌发病率，需要政府制订规章和进行财政干预，如以法律形式制订禁烟规定、限制卷烟中焦油量、提高卷烟税收率；我国为防止环境污染，“全面规划、合理而局、综合利用、化害为利、依靠群众、大家动手、保护环境、造福人民”的方针，制订和颁发了一系列环境质量规程和环境中的有害因素卫生标准及管理办法。

　　其次是针对环境的措施，即根据保护环境方针，采取具体的保护大气、土壤、作物、水源、食品等的措施，以减少因环境污染而造成的危害。如在工业生产中，采用危害性较小的原材料，改革工艺和改造设备，尽可能搞好机械化、自动化、密闭化，加强排气通风；所排放的废气、废水和废渣进行净化处理和综合利用。

　　第三是针对机体的措施。机体的状态对疾病的发生发展有很大影响，必须：（1）开展健康教育，使人人讲究卫生，锻炼身体，增强体质，提高机体抗病能力；（2）有系统、有组织地进行预防接种，提高人群免疫水平；（3）做好婚前卫生工作，禁止近亲结婚，以预防遗传性疾病；（4）做好妊娠期和儿童的卫生保健工作，特别重视致癌因素在预防肿瘤发病上的重要意义，例如，妇女在妊娠早期接受X线照射易产生畸胎和生下的子女可能易患白血病等；（5）慎重使用任何医疗措施和药品，预防医源性致病因素的危害。

　　第二级预防（secondary prevention）也称临床前期预防，即在疾病的临床前期做好早期发现、早期诊断、早期治疗的“三早”预防工作。慢性病多是致病因素经过长期作用引起的，而且疾病的发展过程较长。子宫颈癌从原位癌发展到浸润可以长达十几年，一般也要5~8年。诊期时病期愈早，预后愈好。因此早期发现和及早治疗各种癌前期病变也是第二级预防的重要一环。早期发现的具体办法有普查、筛检、定期健康检查，高危人群重点项目检查以及设立专科门诊等。达到“三早”的最根本办法是宣传，提高医务人员诊断水平和发展微量和敏感的诊断方法和技术。对某些疾病如有可能逆转、停止或延缓其发展，则早期检测和预防性体格检查更为重要。对于传染病，早期发现和诊断有助于病人得到隔离、治疗，防止和减少周围人受感染的可能性。传染病诊断确定（或疑似诊断）后，迅速向当地卫生防疫机构（站）作传染病报告（疫情报告），这也是第二级预防的重要内容。

　　对于不良的生活环境（特别是空气、土壤、水和食物的化学性、物理性和生物性污染）和职业环境中存在的有害因素，则更须通过环境监测，掌握这些环境因素对人体健康影响的规律，提出改善环境的卫生要求及其理论依据。

　　第三级预防（tertiary prevention）即临床预防。对已患某些病者，及时治疗，防止恶化。对慢性病患者通过医学监护，减少疾病的不良作用，预防并发症和伤残；对已丧失劳动力或残废者通过康复医疗，俾能参加社会活动并延长寿命。

　　“未来的医学是预防医学”，并不是指不需要治疗，要实现“人人健康”，还须要个体医学和群体医学的同时发展，以及临床医疗水平的不断提高。每一个个体的治疗，无不包含着预防的成分。所以应用三级预防的观念作为卫生工作的策略，才能符合以健康为目标的医学。在这种观念指导下，尽管近代医学的分科越来越细，每个分科中所存在的预防成分不会改变或削弱，而且越来越互相渗透、融合和加强。

　　对不同类型的疾病，有不同的三级预防策略。预防接种作为控制一些传染病的措施，已成为第一级预防的典范。但实际上，任何疾病或多数疾病，不管其病因是否明确，都应强调第一级预防。如大骨节病、克山病等，病因尚未肯定，但综合性的第一级预防还是有效的。此外，肿瘤更需要第一和第二级预防。有些疾病，病因明确而且是人为的，如职业因素所致疾病、医源性疾病，则控制其发生更具主动性，只要措施落实，应当较易见效。有些疾病的病因是多因素的，则要按其特点，通过筛检及早诊断和治疗会使预后较好，如心、脑血管病、代谢性疾病，除了解其危险因素，致力于第一级预防外，还应兼顾第二和第三级预防。

　　不论哪一个国家，从事医疗工作的人员总是在卫生队伍中占压倒多数，在贯彻三级预防中是主体。我国除了卫生防疫和妇幼保健系统的力量外，不能忽视在医疗系统这一庞大队伍中贯彻预防这一环节。尤其现在各地正在以社区为单位进行居民保健工作，因而初级卫生保健是一个重要的基础。目前我国医学教育事业正在向培养全科医师方向发展。全科医师是实施初级卫生保健的主力军。

　　我国卫生工作方针

　　我国卫生事业发展的总目标是：到2000年，全体人民都能得到基本的卫生保健服务，总体上达到与小康水平相适应的健康水平，实现人人享有卫生保健。

　　经过40多年的实践证明：为全社会成员的健康服务，为经济发展和社会进步服务，是我国预防保健事业的根本宗旨，建国初期制定的卫生工作的原则（即面向工农兵、预防为主、团结中西医、卫生工作与群众运动相结合，统称为四大卫生方针）是正确的，其精神必须坚持，但不同时期的工作方针都有阶段性。根据现阶段卫生事业发展的特点，卫生工作方针已发展为“贯彻预防为主，依靠科技进步，动员全社会参加，中西医并重，为人民健康服务”根据这个方针，确定了90年代卫生工作的重点是：改善农村卫生，加强预防保健。巩固和发展农村三级医疗预防保健网是实现农村初级卫生保健，改善农村卫生的基础和关键；预防保健工作的任务是控制疾病的发生和流行，进一步降低已有预防和治疗手段的疾病的发病率，提高人民防病意识和自我保健能力，保护和促进健康。

　　我国预防工作成就

　　几十年来，由于我国强调了预防为主方针，消灭和控制了一些严重危害人民健康的疾病，如天花、人间鼠疫、真性霍乱、回归热、流行性斑疹伤寒、黑热病等。随着计划免疫的实施，麻疹、脊髓灰质炎、白喉、百日咳、流行性脑脊髓膜炎和流行性乙型脑炎发病率都有明显下降。最近乙型病毒性肝炎疫苗接种已列入计划免疫中，并准备在1995年消灭野毒株引起的麻痹型脊髓赤质炎。很多地方病，如血吸虫病、疟疾、丝虫病已基本控制。我国城乡卫生状况也有很大改善。农村已有70%以上的人口饮用清洁卫生的水。由于贯彻执行了一系列条例、卫生标准和管理办法，工矿劳动条件逐步得到改善，对防治职业病起到了积极作用。生产条件较差的乡镇工业卫生问题也引起重视。食品卫生法规和指标正在不断完善，食品卫生监督机构正在逐步建立和健全。学校卫生条例的颁布和实施，使全国中小学生体质、营养、近视眼和口腔病的调查和矫治取得了不少成绩。由此使我国人民健康水平不断提高。全国人口死亡率已由解放前的25%降低到1989年的6.1%和6.5%（部分城市抽查），婴儿死亡率也由建国前的200‰降低到1985年35‰以下。人口平均期望寿命由1957年的57岁提高到1989年的69岁。死因由传染病和寄生虫病为主转到心、脑血管病和肿瘤为主。

　　虽然40多年来预防工作成就巨大，但由于经济的迅猛发展，工业发达，造成人口过于密集的城市化和居民寿命延长的老龄化，以及各项措施跟不上形势的发展，存在的问题不少，有些过去得到基本消灭或控制的疾病又死灰复燃，有待加速改善。

　　医学生学习预防医学的目的和意义

　　1988年，WHO与联合儿童基金会和联合国开发计划署联合召开了世界医学教育会议，发布了“爱丁堡宣言”。宣言的第一句话就是“医学教育的目的是培养促进全体人民健康的医生”，所以医学教育的改革，势在必行。

　　临床医学五年制本科教育是培养应用型全科（通科）医师。在课程设置中，预防医学是一门必修课程。因此医学生在学习临床医学课程的同时，也要学好预防医学，包括参加预防医学社会实践，其目的在于：（1）完整地认识现代医学，对生物-心理-社会医学模式有透彻理解和掌握；（2）初步认识和掌握预防医学观念，知识和技能；（3）学习预防医学思维方法；（4）树立预防为主思想，培养良好医德，使成为合格的新型的人民医生；（5）为进一步接受继续教育打下基础。社会实践通过服务-教学-科研，培养学生认识“环境-人群-健康”的关系，从而能了解我国居民健康和医疗卫生服务现状，加强每个人的社会责任感，因此社会实践是预防医学教学的一个重要环节。预防医学的社会实践与临床教学医院中临床实践的内容和方法完全不同，应以社会-家庭-个人为对象，以上五个目的才能够全面达到。