三硝基甲苯中毒

病因：
　　1）三硝基甲苯呈灰黄色针状结晶；熔点82℃，沸点240℃；溶于乙醚、丙酮、苯和脂肪，不溶于水；受到压力时可发生爆炸。
　　2）三硝基甲苯目前主要用于制造炸药。以粉尘和蒸气态经皮肤及呼吸道吸收，尤在夏季，气温高，湿度大，暴露皮肤面积增加，经皮肤吸收更容易。
　　3）三硝基甲苯的主要靶器官是眼的晶体、肝脏和血液系统，可直接进入眼前房液，使晶体可溶性蛋白发生变性混浊。高浓度时形成高铁血红蛋白血症。

　　临床表现：
　　在生产条件下，TNT急性中毒很少见，以慢性中毒为主，1979年全国5种职业中毒普查，接触TNT作业工人42020名，中毒患病率为3.99%。
　　1.急性中毒短期内接触大量TNT可发生急性中毒。
　　（1）轻度中毒：患者有头晕、头痛、恶心、呕吐、食欲不振、上腹部痛，面色苍白，口唇、鼻尖、耳廓、指（趾）端紫绀，尿急、尿频和排尿痛等。
　　（2）重度中毒：除上述症状加重外，病人意识不清，呼吸浅表、频速，大小便失禁，瞳孔散大，对光反应消失，角膜及腱反射消失，严重者可因呼吸麻痹死亡。
　　2.慢性中毒长期接触TNT可致慢性中毒，主要损害肝、眼晶状体、血液等
　　（1）消化系统表现：除有乏力、纳差、恶心、呕吐、厌油、腹痛和便秘等外，主要表现为肝肿大、肝区痛，多无黄疸，肝功能试验可异常，主要包括血清丙氨酸氨基转移酶（ALT）、天门冬氨酸氨基转移酶（AST）、γ-谷氨酰转肽酶（γ-GT）、血清肝胆酸（CG）、血清转铁蛋白（TF）和前白蛋白（PA）、色氨酸耐量试验（ITTT）、吲哚氰绿滞留试验（ICG）等。
　　（2）眼晶状体改变：形成TNT中毒性白内障，开始于双眼晶状体周边部呈环形混浊，环为多数尖向内，底向外的楔形混浊融合而成，进一步晶体中央部出现盘状混浊。TNT白内障特点是：
　　1）一般接触TNT工龄6个月-3年可发生白内障。工龄越长发病率越高，10年以上工龄为78.5%，15年以上高达83.65%。
　　2）白内障形成后，即使不再接触TNT，仍可进展或加重，脱离接触时未发现白内障的工人数年后仍可发生。
　　3）一般不影响视力，但晶体中央部出现混浊，可使视力下降。
　　4）TNT白内障：与TNT中毒性肝病发病不平行。
　　（3）血液系统改变：据国内调查长期接触低浓度TNT很少见有血液系统改变。但有报道认为接触TNT工人平均红细胞容积增高，平均红细胞血红蛋白含量和平均红细胞血红蛋白浓度显著降低。
　　（4）皮肤改变：有的接触TNT工人出现TNT面容"，表现为面色苍白、口唇、耳廓青紫色。另外手、前臂、颈部等裸露部位皮肤产生过敏性皮炎，黄染，严重时呈鳞状脱屑。
　　（5）生殖功能影响：接触TNT男工有性功能低下（性欲低下、早泄与阳萎等）。精液检查：精液虽显著减少，精子活动率＜60%者显著增多，精子形态异常率增高。接触者血清睾酮含量显著降低。女工则表现为月经周期异常，月经量过多或过少，痛经等。
　　（6）其他：接触TNT工人可有尿蛋白含量明显增高，细胞免疫功能降低，心肌劳损，心电图示窦性心动过缓及不齐、P-R间期延长、左室高电压等改变。

　　治疗：
　　1.急性中毒的治疗可给予维生素C1.0g加入50％葡萄糖液40ml中静脉注射，或维生素C2.5～5.0g加入5％葡萄糖溶液500ml中静脉滴注，每日一次。出现皮肤粘膜紫绀者可给予亚甲蓝50mg（1～2mgkg）加入25%葡萄糖液20ml静脉滴注。
　　2.慢性肝病的治疗根据病情可选用葡萄糖醛酸内酯0.1g，每日3次；联苯双酯25mg每日3次，口服。维生素C2.5g加10%葡萄糖液500ml，静脉滴注，每日1次。
　　3.白内障的治疗目前无特效药物，可用氨肽碘、吡诺辛钠等眼药水滴眼。
　　4.对症及支持疗法。
　　预防：
　　1.改革生产工艺及设备，特别是炸药生产厂的球磨和装药车间应大力降低TNT粉尘浓度；加强通风排毒措施，改善工作条件和作业环境，尽量避免或减少接触TNT.
　　2.严格操作规程，建立、健全各项安全生产制度。
　　3.加强个人防护和个人卫生，穿“三紧”工作服，带防尘口罩等。严禁在车间内进食、饮水。工作完毕后应温水淋浴，可使用10%亚硫酸钾肥皂洗浴，以除去TNT污染。
　　4.加强健康监护就业体检和每年一次定期体检，特别注意肝（包括肝功能）及眼晶体的检查。根据情况可实行工种轮换制。
　　5.职业禁忌证肝炎病毒携带者，肝胆疾病，眼晶状体混浊或白内障，血液病及严重的全身皮肤病。,,,0.0.0.0 115483,231,理化性质
　　无色、淡的胺味的液体。分子式C₃H₇NO，分子量73.10，相对密度0.9445（25℃）。熔点-61℃，沸点152.8℃，闪点57.78℃，蒸气密度2.51，蒸气压0.49kpa（3.7mmHg25℃）。自燃点445℃。蒸气与空气混合物爆炸极限2.2～15.2%，与水和通常有机溶剂混溶。遇明火、高热可引起燃烧爆炸。能与浓硫酸、发烟硝酸剧烈反应甚至发生爆炸。

　　接触机会
　　主要用作萃取乙炔和制造聚丙烯腈纤维的溶剂，亦用于有机合成、染料、制药、石油提炼和树脂等工业。在以上工作岗位可因接触DMF蒸汽而中毒。急性中毒发生原因多数由于生产故障，设备漏裂，或在检修设备时，未采取有效的防护措施，大量接触毒物所致，中毒常是吸入和皮肤吸收并存，且以皮肤吸收为主。
　　其他中毒情况少见，但有口服以及将本品灌肠作为治疗溃疡性结肠炎的药物而引起严重中毒的病例。

　　侵入途径
　　可经呼吸道、皮肤及消化道吸收。

　　毒理学简介
　　毒物经各种途径吸收后，主要经肝内微粒体混合功能氧化酶进行脱甲基化作用，脱去一个甲基，代谢产物为一甲基甲酰胺和甲酰胺，代谢迅速，甲酰胺在血中滞留稍长，进而代谢为甲酸和氨排出，部分二甲基甲酰胺以原形物从尿和呼气排出。
　　对眼、皮肤和呼吸道有刺激作用。
　　侵入机体后，主要由肝内代谢，排泄较快，主要靶器官为肝脏，肾脏也有一定损害，属中等毒性。

　　临床表现：
　　呼吸道吸入后一般经6～12小时左右后发生急性中毒；皮肤侵入，潜伏期可较长，也有在皮肤灼伤基本愈合后再出现中毒的报道。亚急性中毒病例，自接触至发病为2～4周时间。

　　临床特点：
　　刺激症状：DMF蒸气可引起眼、上呼吸道轻、中度刺激症状。
　　皮肤：污染皮肤可致轻、重不等的灼伤，皮肤起皱，肤色发白，伴有灼痛感，严重者可使皮肤胀肿，剧烈灼痛。
　　眼：污染眼引起灼痛、流泪、结膜充血；严重者可引起角膜坏死。
　　胃肠道症状：患者常有食欲不振、恶心、呕吐、腹部不适及便秘等，少数病例有中上腹痛。
　　肝脏：急性中毒时肝脏损害常较为突出，患者有明显乏力，右上腹胀痛，不适，出现黄疸，肝脏逐渐肿大，有压痛，常规肝功能检查示异常，其中血清转氨酶升高较明显。病变一般不严重，经治疗可逐步减轻，数周内病情可完全恢复。
　　严重急性中毒：表现为重症中毒性肝病，职业性中毒为少见，接触高浓度，尤其是皮肤污染严重，未及时彻底洗清者，应警惕发生严重中毒。
　　生活性中毒：曾有原患慢性溃疡性结肠炎患者，以DMF灌肠，作为治疗药物而引起肝病，病情呈进行性加剧，类似亚急性肝坏死型肝炎，2周内出现肝昏迷，预后凶险。
　　特殊危险者：原患有各种原因的肝脏疾病者，对DMF较为敏感。

　　诊断：
　　临床表现：首先出现胃肠系统症状，以后有中毒性肝病的表现。
　　生物学检测：血中测二甲基甲酰胺或尿中测一甲基甲酰胺，作为吸收本品的指标。
　　肝功能试验异常，可作为肝脏有病变的指标。
　　综合分析现场、临床特点，诊断一般不困难，当一群体陆续发生肝脏疾病时，应做现场调查及流行病学调查，以作出正确的诊断。

　　鉴别诊断：
　　主要与急性病毒性肝炎相鉴别，常有将本品引起的中毒性肝病误诊为病毒性肝炎，在早期更应引起注意。鉴别诊断要点是重视询问接触毒物史，现场调查，密切观察病情进展，以及正确评价病毒性肝炎血清标志的诊断意义等。
　　此外要和药物性肝病相鉴别。

　　处理
　　本品尚无特效解毒剂。
　　皮肤污染时用大量清水彻底冲洗。眼污染时用清水彻底冲洗，必要时请眼科检查。口服毒物必须彻底冼胃。
　　治疗要点：
　　重点针对中毒性肝病：a.卧床休息。b.清淡、富含维生素易消化的饮食。c.给予维生素B族。d.葡萄糖液注射。e.选择一、二种常用的治疗药物如酵母片、肝泰乐、肝乐、维丙肝、胆碱等。f.较重者可用糖皮质激素，一般用地塞米松20～60mg/天，分次肌注，用药不超过一周，逐步减量。需特别注意副作用，尤其是胃肠道出血。
　　其他对症、支持治疗。中医辨证论治。

　　注意事项：
　　1、可在皮肤灼伤愈合后出现肝脏病变的表现，故在早期即应注意，给予必要的治疗，如用维生素B族、C、葡萄糖等，应严密观察，有无迟发性肝病的发生。
　　2、近年来小工厂中应用本品，不了解其毒性，也不注意防护，故发生急性中毒的报导较前增加，卫生部门，应加强宣教，将本样品引起的中毒表现，向内科医师、传染病医师介绍，以提高早期诊断治疗的质量。,,,0.0.0.0 115484,231, 化学毒物的吸收途径和影响因素
 
　　（1）经胃肠道：胃肠道是外源化学物的主要吸收途径。主要是通过简单扩散，仅有少数专用主动转运系统。也可通过胞饮和吞噬作用吸收颗粒状物质。
 
　　吸收可在任何部位进行。小肠上段是吸收的主要部位。由于小肠具有极大表面积，绒毛和微绒毛可使其表面积增加600倍左右。
 
　　影响吸收或改变毒性因素：①酸碱度（胃内pH1.0，小肠pH6.6，弱有机酸如苯甲酸，弱有机碱如苯胺）；②解离情况；③胃肠道内容物、④胃排空时间及肠蠕动。
 
　　首过消除（效应）　先通过门静脉系统达肝，经代谢转化后，再进入体循环。降低毒物原型浓度。
 
　　（2）经呼吸道：空气中的化学物经呼吸道吸收。肺是主要吸收器官。吸收的速度相快，仅次于静脉注射。
 
　　气态物质（气体、蒸汽）的水溶性影响其吸收部位。易溶于水的气体如氨、氯气等在上呼吸道吸收，水溶性较差的气体如二氧化氮、光气等则可深入肺泡，并主要通过肺泡吸收。主要经简单扩散透过。
 
　　其吸收速率受多种因素影响，①浓度（分压）差；②血/气分配系数（当呼吸膜两侧的分压达到动态平衡时，气态物质在血液中的浓度与在肺泡空气中的浓度之比）；③血中的溶解度；④肺通气量和血流量（血/气分配系数低取决于经肺血流量；高的物质则取决于呼吸的频度和深度）。
 
　　气溶胶（烟、雾、粉尘）的吸收取决于粒径的大小。直径>10μm者鼻咽部；2～5μm者气管支气管；<1μm者可在肺泡内扩散而沉积下来。阻留在呼吸道表面粘液上的颗粒物，纤毛运动使其逆向移动，最后由痰咳出或咽入胃肠道。
 
　　（3）经皮肤吸收：可分为两个时相：穿透相和吸收相。其限速阶段是穿透相。
 
　　经皮肤吸收的主要简单扩散。故经皮肤吸收好的外源化学物应具备脂水兼溶的性质。
 
　　（4）经其他途径：注射进行染毒。
化学毒物的分布的概念和毒理学意义
 
　　（1）分布：是指化学物通过吸收后，随血流和淋巴液分散到全身各组织细胞的过程。
 
　　（2）不均匀分布的原因：器官或组织的血流量、对化学物亲和力、经膜扩散速率。
 
　　（3）贮存库（蓄积）：化学物局限分布以相对较高的浓度相对集中地存在于某些组织器官中的现象。
 
　　浓集的部位可能是外源化学物的主要毒作用部位——靶器官。更多的情况是外源化学物对于蓄积部位并未显示出明显的毒作用，它们只是沉积在其中，这些组织器官称为贮存库。
 
　　贮存库意义：①保护作用，可减少外源化学物到达靶器官的数量从而减弱其毒性作用。②但又由于贮存库中的外源化学物与其在血液中的游离态部分处于动态平衡，随着血液中游离态毒物的消除，贮存库中的物质会释放到血液循环中来。这样，成为了体内不断释放毒物的来源，大量时可引起毒性反应。③可能延缓消除过程及延长毒作用时间。
 
　　如DDT贮存于脂肪组织中，不呈现毒性作用。但在饥饿情况下，脂肪储备被动用提供能量，贮存的DDT游离出来，可造成中枢神经系统等的损害。,,,0.0.0.0 115485,231, 化学毒物的影响分布的主要因素
 
　　（1）与血浆蛋白结合：血浆中各种蛋白均有结合的能力，白蛋白的结合能力最强。①可逆性，结合型与游离型的外源化学物处于动态平衡状态。②饱和性。③竞争性，可取代已结合的外源化学物，使之成为游离型而发挥毒性。如DDE（DDT的代射产物）置换已与白蛋白结合的胆红素，使其游离于血中出现黄疸。
 
　　（2）与肝、肾组织成分结合：肝、肾组织浓集多种外源化学物。肝、肾有一种可诱导的金属硫蛋白能与镉、汞、铅、锌结合。
 
　　（3）在脂肪组织贮存：脂溶性有机物分布和蓄积在体脂内。
 
　　（4）在骨骼中蓄积：如氟离子可取代羟基磷灰石晶格中的0H-，使骨氟含量增加。蓄积在骨骼中的外源化学物有无毒作用，取决于其本身的性质（如骨氟、铅）对骨则无明显毒性。
 
　　（5）特殊屏障：机体内有一些生物膜屏障，可阻止或减少外源化学物进入某种组织器官，具有重要的毒理学意义。
 
　　①血脑屏障：中枢神经系统的毛细血管内皮细胞之间紧密连接，几乎没有空隙，在毛细血管周围被星形胶质细胞胞突所包绕。②胎盘屏障：系由位于母体与胚胎血液循环之间的一层或数层细胞构成。细胞层数随不同动物种属和不同妊娠阶段而异。
化学毒物的生物转化的概念和意义是公卫执业医师考试要求掌握的内容，考试大公卫执业医师站搜集整理相关内容供大家参考。
 
　　外源化学物在体内经过多种酶的催化形成其衍生物和分解产物的过程称为生物转化，或称为代谢转化。
 
　　处置（ADME过程）的环节之一。
 
　　生物转化包括Ⅰ相和Ⅱ相反应。
 
　　经过生物转化，多数可以降低毒性。相反为代谢活化。
 
　　使大部分难以排泄的亲脂性物转变为水溶性、极性较强的物质，从而使其易于排出体外。,,,0.0.0.0 115486,231,"（一）化学结构

　　化学结构决定外源化学物将会发生的代谢转化的类型及可能干扰的生化过程。化学结构与其毒性之间有一定规律。

　　1.碳原子数　直链饱和烃从丙烷（甲烷和乙烷是惰性气体）起，随着碳原子数增多，3～9，麻醉作用增强；但达到9个碳原子之后，反而减弱。

　　2.取代基团　烷烃类的氢被卤素取代后毒性增强，取代得越多，毒性越大。如CCl4>CHCl3>CH2Cl2>CH3Cl.

　　3.异构体与立体异构　苯并[a]芘生物活化形成相应的7，8-二氢二醇-9，10-环氧化物，分子中存在四个手性中心（碳原子7，8，9，和10），可造成4个同分异构物。其中7R，8S，9S，10R的（＋）-反镜像物诱变性和致癌性最高。羟基和环氧化物是反式（反镜像物），R右旋，S左旋，“＋”偏振光右转，“－”偏振光左转。

　　（二）理化性质

　　1.溶解度　脂溶性高者较易透过生物膜，排泄困难，易发挥毒性。另一方面，同系化合物中，水溶性好的在体液中溶解多，毒性也大。如As2O3（砒霜）＞As2S3（雄黄，水溶性小）。

　　2.解离度　外源化学物的pKa值。弱酸性、弱碱性有机化合物，只有在pH条件适宜，维持非离子态时，才易于吸收。

　　3.挥发度和蒸气压　在常温下易于挥发的外源化学物，容易形成较大蒸气压而迅速经呼吸道吸收。

　　苯与苯乙烯LD50值相似，即其绝对毒性相当，但挥发度不同，实际毒性苯＞苯乙烯。

　　4.分散度　烟、雾、粉尘等气溶胶物质分散度越大，颗粒越小，比表面积越大，生物活性也越强。

　　（三）杂质

　　某些杂质的毒性比本体物质还大，可明显影响受试物质的毒性。如除草剂2，4，5-T中混有的TCDD，TCDD对雌性大鼠的经口LD50为2，4，5 -T万分之一，胚胎毒性仅为400万分之一。2，4，5-T的胚胎毒性是由TCDD所致，而与2，4，5-T本身无关。

（一）种属、品系

　　不同物种的动物由于其解剖、生理、代谢等方面的差别，根本原因是基因组的不同，从而毒性表现出不同的敏感性。

　　种属差异除表现在毒性效应强度（量）的差别外，也可表现为质毒性效应性质（质）的差别。2-乙酰氨基芴在大鼠、小鼠和狗体内可进行N-羟化，进而与硫酸结合形成硫酸酯呈现强致癌性；但在豚鼠体内则不发生N-羟化，故不致癌。

　　（二）性别、年龄

　　雌雄两性的毒性敏感性差异，性激素的性质和水平起了关键性作用。

　　年龄不同的动物对外源化学物的敏感性常不同。年幼未发育完善对毒性作用的反应要比成年动物敏感。老年动物组织器官的功能衰退，毒性反应与更为敏感。

　　（三）生理状态和病理状态

　　妊娠常可导致动物对外源化学物的敏感性发生改变。

　　①先天性遗传缺陷者往往可加剧毒作用。②肝、肾病变尤为敏感。血清α1-抗胰蛋白酶缺乏症-慢性阻塞性肺疾患。具有着色性干皮病。共济失调性毛细血管扩张病-紫外线、烷化剂及某些致癌物敏感。

　　（四）营养状态

　　机体的营养状态可影响外源化学物的代谢、贮存，进而影响其毒性作用。饮食中蛋白质缺乏使酶蛋白合成减少、血浆蛋白水平下降，发挥毒作用。