临床护士手的卫生

 临床护士手的卫生

　　临床护士手部的皮肤卫生包括：洗手、手的消毒、手的皮肤保护。洗手和手的消毒是护士工作中的日常行为，是护士自身保护的需要，对切断医院感染传播有重要意义。而从预防感染的角度讲，护士更应注意手部皮肤保护。干裂、粗糙或手部皮肤有湿疹、炎症、微生物就可能大量聚集和繁殖，甚至引起感染而传播更多的细菌，特别是耐药菌株。因此，护士应首先注意保护手部皮肤，同时在临床工作中掌握正确洗手和手的消毒方法。

　　1 护士手部污染的主要原因

　　按照卫生部颁布的医院污染管理规范，要求医务人员手的清洁消毒标准：普通病房：≤ 10CFU/cm2。传染病房≤15CFU/cm2。

　　1.1 接触医院环境内各种污染物体表面手的污染。

　　护士手经常接触病房门窗把手、水龙头、电话等容易被污染的物体表面经细菌学监测，检出病原菌如金黄色葡萄球菌、格兰氏阴性杆菌等。

　　1.2 进行临床护理操作时，手的接触污染

　　护士为患者晨、晚间护理、一般查体、连续静脉输液以及接触血液、体液或被污染的物榀后，其双手采样结果：带菌率100％[1]而进行不同的操作，护士手上的细菌数平均可达107CFU/手。其中，为患者铺床，协助患者更换体位及数脉搏等，护士手部污染的细菌为103～105CFU/手；做气管内吸引后手部污染的细菌可达108CFU/手；换药后可达109CFU/手；给患者清洗会阴后手部细菌109CFU/手以上[2]护士手部污染细菌学监测：白色葡萄球菌占60.48％；金色葡萄球菌占10.78％；甲型链球菌占9.58％；大肠埃希菌占13.33％[3].但是护士手部污染的细菌大部分属于暂住菌，与皮肤结合并不紧密，可用机械方法清洗或化学消毒剂消除。

　　2 临床护士手各个部位的污染情况

　　护士在临床工作中，一般情况手最容易污染的部位是拇指、食指及掌面的指端，其次是其它三指、掌心、指缝、手指背面及手背。

　　3 临床护士洗手的现状

　　临床工作中，大多数护士能认识洗手及手的消毒的临床意义，我国卫生部对医院工作中洗手的指征有明确的规定，美国CDC也对洗手方法做了严格的定义。但在临床实际工作中，护士洗手情况却不尽人意，表现为：

　　3.1 手的带菌率高，手的染菌量超标，部分护士手上带有大量致病菌。

　　3.2 洗手率低。仅有少数护士在治疗前、后洗手，绝大多数护士则常常在完成整个病房护理操作后才洗手。而有近50％的医务人员是在不洗手的情况下从事医疗活动，有近60％的护士是在更衣着工作服后，不洗手直接开始工作。工作中实际洗手往往较应该洗手的次数少[8]。目前，各大医院医务人员只有1/3做到必要洗手次数，这与国外资料基本吻合。在美国西弗吉尼亚健康科学中心对221名医护人员进行单盲观察研究显示，洗手率为41％ [9] 。

　　3.3 洗手合格率低。尽管90％的护屎∠为自己洗手方法正确，然而客观观察结果显示：护士实际洗手技术并不符合要求。我国卫生部对医院的抽样检查发现，66％的护士漏洗拇指指间。英国感染控制中心对护士洗手情况调查结果表明，89％的护士忽略手的部分表面，其中56％忽略拇指；28％忽略手指背面；16％忽略指间；16％忽略手掌。[2]

　　4 洗手现状的原因分析

　　4.1 有些病区现有的洗手设备不完善、不方便、不实用。如肥皂潮湿，手盆配备不齐；手盆过浅，污水喷溅，共用擦手巾；开关不合理；水温不适宜。

　　4.2 病区护士编制相对不足。护士工作量大且事务繁忙，尤其是集中治疗护理时间，实际洗手率最低。

　　4.3 手消毒液通常都是由高效消毒剂经稀释配制而成，虽然从理论上讲对完整健康材皮肤没有损伤，但长期连续、频繁的浸泡、搓洗、擦拭，而不能及时清洗、擦干、保护，对皮肤刺激性较大，使皮肤粗糙干裂、脱皮，影响洗手的质和量。

　　4.4 护士不重视洗手，缺乏洗手的自觉性，表现为自我保护意识较强，对患者保护作用意识相对薄弱。

　　4.5 洗手方法不正确。即使对那些认为自己洗手方法正确的护士进行客观连续观察显示：能始终坚持正确洗手的较少，常表现为：

　　4.5.1精力不集中，漏洗指甲下、甲沟、指间，搓洗力度不够，时间不充足，洗涤剂清洗不净。

　　4.5.2 洗手时共用肥皂。

　　4.5.3使用潮湿的肥皂洗手。细菌学检测显示：潮湿肥皂细菌检出率100％，洗手后细菌总数超标率50％，干肥皂细菌检出率59.3％，洗手后细菌总数超标率9.1％。

　　5 正确洗手应注意的几个问题

　　5.1 洗手设备是保证洗手质量的重要方面。完备的洗手设备尤其应注意以下几个方面：

　　5.1.1 医务人员与患者分开使用。

　　5.1.2 洗手池数量必须充足，位置合理，深浅适宜。

　　5.1.3 水龙头与池边距离合理防治洗手时，手触及池壁，水龙头最好是非触模式或脚踏式，出水压力适当防止喷溅。

　　5.1.4 水温度保持20～30℃。因长期使用过冷、过热的水，使皮脂腺受破损，皮肤变粗糙，影响洗手质量。

　　5.1.5 使用质量好刺激性小的固态肥皂，尽量不混用。使用高质量的洗手液时给液器应有双开关。

　　5.1.6 洗手池附近备一次性手刷及抽取式灭菌擦手纸或小干毛巾。热风烘干器安装使用与否，应视病区情况而定并选择适宜的位置。

　　5.2 洗手的指征：在医院环境里非紧急的情况下，工作人员在下列情况下都应该认真的洗手。

　　5.2.1 郧硒入和离开病房前。

　　5.2.2 处理干净的物榀前。

　　5.2.3 处理污染的物榀后。

　　5.2.4 使用厕所前、后。

　　5.2.5 无菌操作前、后。

　　5.2.6 与任何病人长时间和密切接触后。

　　5.2.7 戴手套前和脱手套后。

　　5.2.8 在护理特殊易感病人之前。

　　5.2.9 郧斡触伤口前、后。

　　5.2.10 在护理感染病人或可能携带具有特殊临床或流行病学意义的微生物（如多重耐药菌）的病人之后。

　　5.2.11 在高危病房中接触不同病人之前。

　　正确的洗手技术对消毒手上的暂住菌具有重要意义。

　　5.3 正确的洗手应注意：

　　5.3.1操作前，剪短指甲，取下手表及手上饰物，将袖口上提固定好。

　　5.3.2 洗手前，先检查洗手用物及环境，如果手已被污染应使用避污纸备齐用物。

　　5.3.3按六步洗手法：先湿润双手，取干燥肥皂(最好用固定肥皂)涂抹充分， 1掌心相对手指并拢相互搓擦 2 手心对手背沿指缝相互搓擦 3 掌心相对双手交叉沿指缝相互搓擦 4 一手握住另一手大拇指旋转交叉进行 5弯曲手指各关节在另一手掌心内旋转搓擦 6将五个手指指尖并拢在另一掌心旋转搓擦。每次搓擦时间不少于10～15s，流水冲洗要充分，不少于30s，注意指尖，指缝，拇指，指关节等处范围包括双手、手腕及腕上10cm.注意洗手后不要用力甩

　　5.3.4双手始终下垂腕部不能上抬防止。

　　5.3.5洗手时应视手污染程度洗手1～3次。

　　5.3.6洗手后不要甩动双手，手腕下垂，自然凉干或抽取纸巾将手擦干。

　　一般洗手（用流动水肥皂），可将手上的60～90％微生物除去. [2]试验证明，用肥皂洗手再用清水冲洗30s后，可使手上金黄色葡萄球菌、大肠埃稀氏菌减少99％。 [4]如果结合刷手，手部卫生部清除率可达90～98％。

　　6 手的消毒

　　手的消毒是使用消毒剂，消除或杀灭手上暂住菌群。从卫生学角度讲，手的消毒比洗手有更高、更严格的要求，尤其是护士郧斡触污染榀或感染的病人后，手被大量病原菌污染，这时仅洗手达不到预防交叉感染的要求，必须严格进行手的消毒，此时恰当的选择，使用消毒剂尤为重要。

　　6.1 手消毒的指征：在医院环境的一般情况下，在下列各种场合应该按规定实行手消毒。

　　6.1.1 实施浸入性医疗护理操作之前。

　　6.1.2 护理免疫力低下病人或新生儿之前。

　　6.1.3 接触伤口前后。

　　6.1.4 接触粘膜、血液、体液和分泌物等之后。

　　6.1.5 接触被致病微生物污染的物榀之后。 6.1.6 护理具传染性或有多抗药性细菌定植病人之后。

　　6.1.7 在特殊情况下，因条件限制，无法按规范要求洗手时，可用手消毒取代洗手。

　　6.2 消毒剂的选择：对消毒剂性能的总的要求是：作用速度快、不损伤皮肤、不引起过敏性反应，对当前或近期存在的致病微生物有杀美效果。这种理想的消毒剂目前较少。实践证明，安尔碘、0.5％碘伏或0.5％洗必泰酒精溶液比较适用，而且后两者与皮肤结合后具有后效功能，可保持手的清洁在2h左右，但对某些病毒、细菌芽胞无效。若手被类似的毒力较强的微生物污染或疑似污染，则必须先再使用含氯消毒剂或过氧乙酸、碘酊等消毒2分钟，再用肥皂、流动水冲洗.这一方法应仅在必要时使用.因为这类消毒剂对皮肤刺激性较大，易损害皮肤。常易导致皮肤发白，发涩，干燥，甚至干裂，脱皮等皮肤反应，若接触到手部皮肤有破口处则疼烷承加剧。为潜在的带菌者。因此，护士手的消毒与保护值裁认真对待。

　　6.3 现行手部消毒剂使用效果:

　　为了解决手部消毒与保护这一对矛盾，多年来医学界及相关部门对手部皮肤消毒剂进行了多项优选实验研究，研制了一批消毒效果好的新型消毒剂，经临床应用良好。如速手净主要根据醇类消毒剂和双胍类消毒剂的协同增效作用配制而成，其为75%酒精1000mm内加甘油5ml，再加氯乙定5克配制成的混合液[8]取2至5毫升涂擦双手20至30秒再用清水 肥皂洗净手带菌量小于10 cfu/cm2.与0.1%的过氧乙酸、75%酒精和0.1%有效氯对比消毒效果无显著性差异.但速手净对皮肤的刺激性明显小于其它三种[8]。

　　美逸柔“碘伏洗手液”的主要成分含7.5%的聚维酮碘内加有润滑剂消毒效果良好符合手部消毒要求且临床应用未出现手部皮肤皲裂现象[13]。诗乐液A型主要成份为氯已定消毒效果与75%酒精和0.5%碘伏相当因含有甘油成分对皮肤有保护作用[14]。安尔碘Ⅱ型消毒液是碘与增效剂缓解剂和催干剂等形成的一种含碘络合物使用原液直接擦手对皮肤基本无刺激使用后皮肤有润滑及柔软感[12]。另外，目前临床采用的还有高效快速喷雾型 ，嗜喱型消毒剂(内含异丙醇55%乙醇16%)，杀菌谱广、速效、方便对皮肤具有保护作用，医护人员易忧斡受。

　　7 手的皮肤保护

　　手的皮肤保护对护士相当重要。健康材手部首先应该是皮肤完整，细柔，温暖，感觉良好。然而，护士的手不仅要经历春寒、夏晒、秋燥、冬冻，尤其是严冬，气候干燥皮肤容易流失水分、油分，极易干裂。在日常生活、工作中，护士的手部经常接触洗涤用榀，酸性、碱性等化学消毒剂，手部皮肤容易受到腐蚀变得粗糙。随着年龄的增长，手部皮肤也会自然老化或光老化，皮肤衰老表现为：表面更新减慢，屏障功能减弱，角质形成细胞活力下降，表皮受损后修复能力减弱。另外，皮肤的在自然老化和紫外线辐射共同作用，其结果表现皮肤粗糙，皱纹加深、加粗，表皮角化不良，真皮厚度变薄，胶原蛋白和弹性蛋白质合成减少，分解酶活性增加，分解增加。因此，手部护理是一项重要工作。而选择合适的手部护肤榀是最常用的有效方法，护士可根据自己的生活和工作情况，选择手部护肤榀，方法是：

　　7.1 经常接触碱性物质，手部皮肤容易腐蚀变粗糙时，可常涂标有“天然果油”类配方产榀，这类含有天然胶原和VitE等修复元素，其中果酸对碱性物质有极强的综合修复作用。

　　7.2 手部皮肤干燥，需要天然营养物质的滋润，可用标有“含草本”物质的护肤榀，这类主要靠得保湿因子深入滋润双手，保持双手柔嫩。

　　7.3 如自身皮肤较好，需选用标有“植物蛋白”具有保持功效的护手产榀，防止常洗手或季节变化带来的手部干燥不适。

　　7.4 自制护手液：用50g甘油＋50g水＋1/2个柠檬汁液＋3～5滴氯水混匀备用。

　　7.5 使用消毒剂涂手前，应将手上涂的护肤榀冲祥成净。

　　7.6 冬季气候干燥，室温较高相对湿度下降，皮肤水分易流失，护士应在集中治疗、护理后，洗净双手在凉至半干之际涂上皮肤保护液，把水分锁住。

　　7.7 戴手套：当手可能接触体液或强致病菌污染的物榀时，应戴手套，戴手套前必须将双手清祥成净充分凉干。医用手套多由天然乳胶制成，其乳胶上附着有天然蛋白和化学添加剂，可能造成乳胶过敏，其征兆有出荨麻疹、流涕、眼痒、气促、面部浮肿等，一般与乳胶质量有关。应注意戴手套时间不能过长，脱手套后认真洗手做好手部的皮肤保