髋膝关节置换术操作规范（2022 年版）核心解读

一、核心总则与适用范围

1. 核心原则：精准术前规划→规范入路与截骨→假体匹配与固定→软组织平衡→严密止血与引流→快速康复（ERAS）→规范随访；严禁非计划手术与盲目截骨。
2. 适用范围：成人髋膝关节终末期骨关节炎、股骨头坏死、类风湿关节炎、创伤后关节炎等；排除感染、肿瘤、严重骨质疏松 / 畸形无法矫正、全身禁忌证患者。
3. 关键更新：新增单髁膝关节置换（UKA）与机器人 / 导航 / 个性化导板等辅助技术，细化假体选择、并发症防控与 ERAS 流程。

二、髋关节置换术（THA）核心规范

（一）适应证与禁忌证

（二）假体选择（按固定方式 + 界面分层）

1. 固定方式
   • 骨水泥型：老年（>75 岁）、骨质疏松、股骨近端畸形 / 髓腔狭窄、翻修手术首选。
   • 非骨水泥型（生物型）：年轻（<65 岁）、骨量良好、初次置换首选，依赖骨长入 / 骨整合。
   • 混合型：髋臼侧生物型 + 股骨侧骨水泥型，兼顾稳定性与骨量保留。
    
2. 摩擦界面（按年龄 + 活动量）
   • 年轻高活动量：陶瓷 - 陶瓷（CoC，耐磨，低磨损）、陶瓷 - 高交联聚乙烯（Co-PE）。
   • 老年低活动量：金属 - 高交联聚乙烯（Mo-PE，性价比高，并发症少）。
   • 禁忌：金属 - 金属（MoM，金属离子释放风险，仅特殊病例慎用）。
    

（三）手术操作核心流程（以后外侧入路为例，最常用）

1. 术前准备：数字化模板测量（髋臼外展 40°±10°、前倾角 15°±5°；股骨前倾角 10°-15°）、备血、抗生素（术前 30min-1h，头孢一代 / 二代，过敏用克林霉素）、DVT 预防（低分子肝素 + 间歇充气加压）。
2. 入路与显露：后外侧切口，保护臀大肌、梨状肌、上下孖肌，避免损伤坐骨神经；切开关节囊，脱位髋关节。
3. 股骨颈截骨：小转子上 1-1.5cm（或按模板），内旋 10°-15° 避免大转子损伤，保留股骨距≥1cm（生物型）。
4. 髋臼处理：清理盂唇与软组织，髋臼锉逐级锉磨至软骨下骨渗血，外展 40°、前倾 15° 植入髋臼杯（生物型压配≥3mm，骨水泥型加压灌注）。
5. 股骨处理：扩髓至匹配假体，试模测试稳定性、肢体长度、偏心距、活动度（无脱位、无撞击）。
6. 假体植入与固定：生物型假体锤击到位（无松动），骨水泥型待骨水泥固化后植入；复位髋关节，检查稳定性（前屈 90°+ 内收 30°+ 内旋 30° 无脱位）。
7. 闭合与引流：修复关节囊 / 外旋肌群（降低脱位风险），放置引流管（24-48h 拔除），逐层缝合。

（四）并发症防控（核心）

三、全膝关节置换术（TKA）核心规范

（一）适应证与禁忌证

（二）假体选择（按固定 + 屈曲度 + 平台）

1. 固定方式：骨水泥型（90% 以上病例首选，即刻稳定）；非骨水泥型（年轻骨量良好，慎用）。
2. 假体类型
   • 后稳定型（PS）：保留后交叉韧带（PCL），适合 PCL 完整、活动量中等患者。
   • 交叉韧带替代型（CR）：替代 PCL，适合 PCL 损伤、畸形严重、活动量高患者。
   • 高屈曲型：适合需高屈曲（>120°）患者，如年轻、家务劳动者。
    
3. 垫片选择：高交联聚乙烯（耐磨，降低磨损），厚度根据间隙平衡选择（8-12mm）。

（三）手术操作核心流程（内侧髌旁入路，标准）

1. 术前准备：下肢力线测量（髋 - 膝 - 踝角 0°±3°）、模板测量、抗生素、DVT 预防、血糖控制（<10mmol/L）。
2. 入路与显露：膝正中切口，内侧髌旁入路，切开皮肤、皮下、深筋膜，外翻髌骨，显露膝关节腔。
3. 截骨顺序（标准）：股骨远端截骨（外翻 5°-7°，屈曲 3°）→ 胫骨近端截骨（后倾 3°-5°，内翻 0°）→ 股骨前后髁截骨（匹配假体旋转对线，外旋 3°）→ 髌骨处理（去神经化 + 修整，不常规置换髌骨）。
4. 间隙平衡：伸直间隙与屈曲间隙等张，内外侧间隙对称，避免韧带失衡（内侧副韧带松解适度，避免过度松解）。
5. 试模与假体植入：试模测试力线、稳定性、活动度（屈曲 0°-120° 无卡顿）；骨水泥加压灌注，植入股骨髁、胫骨平台、垫片，复位髌骨。
6. 闭合与引流：修复关节囊，放置引流管（24h 拔除），逐层缝合，加压包扎。

（四）并发症防控（核心）

四、单髁膝关节置换术（UKA）核心规范（新增重点）

（一）适应证（严格筛选，避免失败）

• 单间室骨关节炎（内侧间室为主，K-L Ⅲ-Ⅳ 级），外侧间室与髌股关节完好。
• 膝关节屈曲挛缩 < 15°，内翻畸形 < 15°，无韧带损伤（ACL/PCL 完整）。
• 年龄 > 55 岁，活动量中等，BMI<35。

（二）禁忌证

• 多间室病变、韧带损伤、严重畸形（内翻 > 15°、屈曲挛缩 > 15°）、感染、炎症性关节炎（类风湿）、肥胖（BMI>35）。

（三）操作核心

1. 入路：微创内侧髌旁小切口（6-8cm），保留髌上囊与外侧间室。
2. 截骨：胫骨近端后倾 3°-5°，股骨远端外翻 5°，仅处理病变间室。
3. 假体：骨水泥型单间室假体，垫片厚度匹配间隙，保留交叉韧带。
4. 优势：创伤小、出血少、康复快、保留骨量；劣势：适应证窄，失败率高于 TKA（多因适应证选择不当）。

五、辅助技术规范（2022 版新增）

六、围手术期与随访规范（ERAS 核心）

（一）围手术期管理

1. 疼痛管理：多模式镇痛（NSAIDs + 阿片类 + 局部浸润麻醉 + 神经阻滞），避免单一阿片类。
2. 止血与输血：氨甲环酸（术前 10-15min 静滴 + 术后局部应用），减少输血；Hb<70g/L 输血，70-100g/L 按需输血。
3. 早期康复：术后 24h 内下床，CPM + 主动屈伸锻炼，避免长期卧床。
4. DVT 预防：低分子肝素（术前 12h / 术后 12h）+ 间歇充气加压，持续至术后 35 天（高危）。

（二）随访方案（统一标准）

七、核心速记（临床速查）

• THA 核心：外展 40°+ 前倾 15°（髋臼），股骨距保留，界面按年龄选，后外侧入路 + 关节囊修复防脱位。
• TKA 核心：力线 0°±3°，屈伸间隙等张，PS/CR 按韧带选，高交联聚乙烯垫片，内侧髌旁入路。
• UKA 核心：单间室、韧带完整、畸形轻，微创截骨，保留骨量，严格适应证。
• 辅助技术：复杂病例用导航 / 机器人，常规病例用导板，精准截骨降并发症。
• 红线：感染绝对禁忌，非计划手术严禁，ERAS 全程贯穿，随访终身。