肾部分切除术安全共识（2020 版，中华医学会泌尿外科分会）

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一、手术适应证与禁忌证（强推荐）

1. 绝对适应证

• 肿瘤直径≤4cm 的T1a 期肾细胞癌，尤其是位于肾脏外周、单发、低级别肿瘤。
• 孤立肾肾癌，或双侧肾癌，需保留肾功能者。
• 肾功能不全（eGFR＜60ml/min/1.73m²）或合并糖尿病、高血压等肾功能损伤高危因素的肾癌患者。
• 遗传性肾癌（如 VHL 病），需多次手术或长期保留肾功能者。

2. 相对适应证

• 肿瘤直径 4～7cm 的T1b 期肾细胞癌，肿瘤位于肾脏外周、无明显浸润，技术可行时优先选择 PN。
• 肿瘤直径＞7cm 但局限于肾实质、患者拒绝根治性肾切除术（RN），且术者具备丰富经验。

3. 禁忌证

• 肿瘤侵犯肾周脂肪、肾静脉或下腔静脉瘤栓（局部进展期肾癌）。
• 肿瘤广泛多发、累及肾脏集合系统且无法保留足够肾实质。
• 严重凝血功能障碍、未控制的感染、心肺功能不全无法耐受手术。
• 转移性肾癌，除非为缓解局部症状（如出血、疼痛）的姑息性手术。

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二、术前评估与准备（强推荐）

1. 核心评估项目

2. 术前准备要点

• 感染控制：合并尿路感染、皮肤感染时，需抗感染治疗至指标正常；术前 1 天或术前 30 分钟预防性使用广谱抗生素。
• 基础病管理：高血压患者血压控制在 140/90mmHg 以下；糖尿病患者空腹血糖＜8.0mmol/L，避免围术期血糖波动。
• 肾缺血预案：复杂肿瘤术前可行肾动脉栓塞（超选择性），减少术中出血；备血（2～4U 红细胞悬液），应对术中大出血。
• 知情同意：明确告知患者手术风险（出血、尿漏、肾功能损伤、肿瘤复发）、获益及替代方案（RN、消融治疗）。

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三、术式选择与操作安全规范（强推荐）

1. 术式分层选择

2. 核心操作安全原则

1. 肾血管阻断技术
   • 推荐选择性肾动脉分支阻断（肿瘤供血动脉），而非肾动脉主干阻断，可显著缩短肾缺血时间、保护肾功能。
   • 阻断前静脉输注甘露醇（0.25～0.5g/kg），减少肾缺血再灌注损伤；阻断期间肾脏局部降温（冰盐水湿敷），延长耐受缺血时间。
    
2. 肿瘤切除规范
   • 切缘标准：距离肿瘤边缘0.5～1.0cm的正常肾实质，避免挤压肿瘤；无需追求过宽切缘（不降低复发率，反而增加肾功能损伤风险）。
   • 集合系统处理：若肿瘤累及集合系统，需用可吸收线严密缝合，避免术后尿漏；未累及者无需刻意缝合。
    
3. 肾实质缝合技术
   • 采用 “分层缝合”：先缝合肾实质深部（含肾锥体），再缝合肾皮质，必要时用止血纱布、生物蛋白胶覆盖创面，减少出血。
   • 缝合张力适中，避免撕裂肾实质；腹腔镜 / RALPN 需使用倒刺线，提高缝合效率与安全性。
    
4. 无瘤原则
   • 术中避免直接接触肿瘤，切除标本用标本袋取出；若肿瘤破裂，需彻底冲洗术野，降低种植转移风险。
    

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四、围术期管理与并发症防治（强推荐）

1. 术后常规管理

• 生命体征监测：术后 24 小时内每小时监测血压、心率、血氧饱和度；重点观察肾周引流管引流量与颜色，警惕大出血。
• 肾功能保护：术后 24 小时内补液（晶体液为主），维持尿量＞1ml/kg/h；避免使用肾毒性药物（如氨基糖苷类抗生素、非甾体抗炎药）。
• 管路管理：肾周引流管保留至引流量＜10～20ml/24 小时后拔除；若合并集合系统缝合，留置输尿管支架管 2～4 周，降低尿漏风险。
• 饮食与活动：腹腔镜 / RALPN 术后 6 小时可进流食，24 小时后下床活动；开放手术术后 2～3 天下床，避免剧烈运动 1 个月。

2. 常见并发症防控与处理

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五、术后随访与长期管理（强推荐）

1. 短期随访

• 术后 1 个月：复查泌尿系超声、肾功能、血尿常规，评估肾周恢复情况与肾功能变化。
• 术后 3 个月：复查增强 CT/MRI，评估肿瘤是否残留、切缘愈合情况；拔除输尿管支架管（若留置）。

2. 长期随访

• 肿瘤复发监测：术后第 1～2 年每 3 个月复查增强 CT/MRI（腹部 + 胸部）；第 3～5 年每 6 个月复查；5 年后每年复查，警惕局部复发与远处转移。
• 肾功能监测：每年复查血肌酐、eGFR，指导患者控制血压、血糖，避免肾毒性药物，延缓肾功能衰退。
• 特殊人群随访：遗传性肾癌患者需每 6 个月复查影像学，早期发现新发肿瘤。

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六、核心安全原则总结

1. 严格把握适应证：优先选择 PN 的核心是 “保留肾功能”，避免对局部进展期肿瘤盲目行 PN。
2. 缩短肾缺血时间：选择性分支阻断 + 肾脏局部降温是保护肾功能的关键，缺血时间需控制在 30 分钟内。
3. 精准操作与分层缝合：切缘适中、严密缝合集合系统与肾实质，降低出血、尿漏风险。
4. 围术期肾功能保护：全程避免肾毒性因素，术后密切监测肾功能变化，及时干预。