作者：岭南心血管病杂志发布时间：2022-06-06 11:02浏览：
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一提到阿司匹林，很多人会想到是“万能药，身体有事没事都可以吃点，没坏处。”然而真相是，没事的时候吃点不好，有事的时候吃错了也不好，比如，得了房颤。
房颤是一种心律失常，常表现为心动过速且节律不正常，发作时心悸、体乏、眩晕、胸闷气短。引起房颤的原因很多，包括基因变异、甲亢、冠心病、高血压、糖尿病、长期饮酒、过度劳累、吸烟等。
长期、持续的房颤可引起心脏扩大、心功能衰竭，甚至可导致猝死。更为严重的是，房颤发生时，心房不能有效地泵出血液，血液因此滞留于心房内，容易淤积形成血栓。由于心房血栓偏大，一旦脱落会造成脑栓塞、下肢动脉栓塞等。数据显示，75%的房颤病人并发脑血管事件。房颤引发的脑卒中，一年内死亡率高达50%。
中国房颤患者多半为血栓栓塞高风险人群，通常都需要抗凝药物治疗。
注意！
预防房颤导致的红血栓，应该使用抗凝药；
预防动脉粥样硬化导致的白血栓，应该使用抗血小板药。
在大多数人眼中“万能药”阿司匹林就是抗凝药物，然而抗凝药物并非阿司匹林，阿司匹林也并非抗凝药物，而是抗血小板聚集药物！虽然其最终效果都为抑制血液凝固，但其药理机制却截然不同！
抗凝药
（1）肝素类：肝素、低分子肝素；
（2）维生素K拮抗剂：华法林；
（3）凝血酶抑制剂：达比加群酯，水蛭素，阿加曲班等；
（4）凝血因子Xa抑制剂：磺达肝葵钠，利伐沙班，阿哌沙班等。
抗血小板药
（1）抑制血栓素A2（TXA2）途径：阿司匹林；
（2）二磷酸腺苷（ADP）受体拮抗剂：噻吩吡啶类；
（3）糖蛋白（GP）Ⅱb/Ⅲa受体拮抗剂等。
一、药理机制不同
阿司匹林药理机制：阿司匹林能与环加氧酶活性部分丝氨酸发生不可逆的乙酰化反应，使酶失活，抑制花生四烯酸代谢，减少对血小板有强大促聚集作用的血栓烷A2（TXA2）的产生，使血小板功能抑制，抑制血小板聚集，减少血液凝固。
抗凝药物药理机制：通过影响凝血过程中的某些凝血因子阻止凝血过程，在体内、体外均有强大抗凝作用，从而防治血管内栓塞或血栓形成的疾病，预防中风或其他血栓性疾病。
二、临床应用不同
阿司匹林：临床可用于抗血栓，预防一过性脑缺血发作、心肌梗死、心房颤动、人工心脏瓣膜、动静脉瘘或其他手术后的血栓形成。也可用于治疗不稳定型心绞痛。阿司匹林主要用于动脉血栓栓塞性疾病的预防和治疗，对于静脉血栓栓塞性疾病和心腔内血栓的形成抑制作用较弱，明显低于抗凝药物。
抗凝血药物：
（1）血栓栓塞性疾病，防止血栓形成与扩大，如深静脉血栓、肺栓塞、脑栓塞以及急性心肌梗死。
（2）弥漫性血管内凝血（DIC），应早期应用，防止因纤维蛋白原及其他凝血因子耗竭而发生继发性出血。
（3）心血管手术、心导管、血液透析等抗凝。
（4）也用于风湿性心脏病、髋关节固定术、人工置换心脏瓣膜等手术后防止静脉血栓发生，也可用于深静脉血栓和肺栓塞的长期抗凝治疗和预防，如华法林。
三、临床注意事项不同
阿司匹林注意事项
（1）以下情况禁用：活动性溃疡病或其他原因引起地消化道出血；血友病或血小板减少症；有阿司匹林过敏者，尤其出现哮喘等。
（2）与任何可引起低凝血酶原血症、血小板减少、血小板聚集功能降低或胃肠道溃疡出血的药物同用时，可有加重凝血障碍及引起出血的危险；
（3）与抗凝药(双香豆素、肝素等)、溶栓药(链激酶、尿激酶)同用，可增加出血的危险。
（4）可加强和加速胰岛素或口服降糖药物的降糖效果。
抗凝药物
（1）肝素：起效迅速，在体内外都有抗凝作用，可作为防止急性血栓形成而成为对抗血栓的首选。连续应用肝素3～6月，可引起骨质疏松，产生自发性骨折。肝素也可引起皮疹、药热等过敏反应。肝、肾功能不全，有出血素质、消化性溃疡、严重高血压患者、孕妇都禁用。
（2）华法林：作用强且稳定可靠，口服有效，价格便宜且作用持久。华法林剂量应根据凝血酶原时间控制在25～30秒（正常值12秒）及国际标准化比值(INR)进行调节来决定华法林的剂量。
四、阿司匹林=“神药”?
临床上，阿司匹林应用广泛，甚至被当作“神药”，终身服用。然而，阿司匹林的滥用以及误用常常被忽略，那么，哪类人群适合长期服用阿司匹林呢？
符合下列三项及以下危险因素者，建议服用：
（1）男性超过50岁或女性绝经后；高血压；早发心脑血管病家族史；吸烟者。
（2）高血压合并糖尿病。
（3）高血压合并慢性肾功能不全。
（4）经医生评估10年内心血管疾病风险大于20%。
阿司匹林与抗凝药物同样起着抗血栓形成作用，但却大相径庭，掌握其与常见抗凝药物的作用特点，对临床应用中避免混淆应用、偷换概念，有着重要指导意义。
五、使用秘籍
1、心血管疾病的一级预防和二级预防
一级预防：是指对于未患动脉粥样硬化血栓栓塞性疾病（如冠心病、缺血性卒中、外周动脉疾病等）的人群，采用各种措施（如，口服小剂量阿司匹林）预防首次血栓事件的发生。
二级预防：是指对已经发生冠心病、缺血性卒中和其他动脉粥样硬化性血管疾病的患者，通过有效的干预手段（如，口服小剂量阿司匹林），防止病情进展，改善预后，降低病死、病残率，预防复发。
2、阿司匹林“一级预防”价值遭遇挑战
2018年8月25~29日，欧洲心脏病学会年会在德国慕尼黑召开。会议公布了ARRIVE研究、ASCEND研究两项大型临床试验结果。
ARRIVE研究：对于无心血管疾病或糖尿病病史且心血管事件中危的受试者，口服阿司匹林进行心血管事件一级预防不能获益，且可能增加胃肠道出血风险。
ASCEND研究：对于糖尿病患者，口服阿司匹林进行一级预防可显著降低心血管事件风险，但增加了主要出血风险，净获益二者几乎抵消。
正是这两项试验，掀起了关于阿司匹林“没有益处”的轩然大波。
现行的国内外诊疗指南，都是在两项研究结果公布之前制定的。因此，对于无心血管疾病或糖尿病病史的患者，需要经过严格的心血管风险评估后，再确定是否服用小剂量阿司匹林进行一级预防。
3、阿司匹林的“二级预防”地位不可动摇
对于已经诊断为心血管疾病的患者，长期应用小剂量阿司匹林进行二级预防，可以显著降低心肌梗死、脑卒中以及心脏性死亡的发生。
哪些心血管疾病患者需要服用阿司匹林?
慢性稳定型心绞痛；急性冠状动脉综合征；冠状动脉介入治疗术后；冠状动脉旁路移植术后；外周动脉疾病；缺血性卒中；短暂性脑缺血发作；生物瓣膜置换术后；经皮主动脉瓣置换术后等。
急性冠状动脉综合征患者如何服用阿司匹林?
如无禁忌证，急性冠状动脉综合征患者起病后应尽快给予负荷剂量阿司匹林300mg，之后长期使用阿司匹林维持，剂量75～100mg／d。对无法应用阿司匹林的患者，可给予氯吡格雷替代。
PCI围术期患者如何服用阿司匹林?
以往未规律服用阿司匹林的患者应在择期PCI术前至少2h，最好24h前给予阿司匹林300mg口服。直接PCI术前给予阿司匹林负荷量300mg。术后给予阿司匹林100mg／d长期维持，并需要联合应用另外一种P2Y12受体拮抗剂。
急性缺血性卒中患者应如何使用阿司匹林?
无禁忌证的非溶栓患者，应在发病后尽早给予口服阿司匹林150～300mg／d，急性期后可改为预防剂量50～150mg／d。接受溶栓治疗者，应在溶栓24h后开始使用阿司匹林。对不能耐受阿司匹林者，可考虑选用氯吡格雷等替代。
4、正确服用肠溶阿司匹林
阿司匹林导致胃肠道损伤主要有2个原因：一是抑制COX，减少前列腺素生成，削弱了前列腺素对胃肠道的保护作用；二是阿司匹林直接作用于胃壁内，与胃上皮细胞直接接触造成损伤。
因此，阿司匹林普通片需要在饭后服用以降低不良反应并提高耐受性。
肠溶或肠溶缓释剂型因具有抗酸包衣。如在饭中或饭后服，肠溶阿司匹林会与食物中碱件物质混合延长胃内停留时间，释放阿司匹林并增加胃肠道不良反应的风险。空腹服用可缩短胃内停留时间，顺利到达吸收部位小肠。
因此，建议阿司匹林肠溶或缓释片最好空腹服用。
目前没有随机临床对照研究证实睡前服用阿司匹林可以更多减少心血管病事件。并且阿司匹林一旦生效，其抗血小板聚集作用是持续性的，不必过分强调固定某一时辰服药。
5、如何预防阿司匹林出血风险
由于阿司匹林对血小板的抑制作用，阿司匹林可增加出血的风险。
用药期间出现任何上腹部不适时，如恶心、呕吐、腹痛、腹胀、厌食、反酸、嗳气、烧心、烧灼感等；或出现血肿、鼻衄、泌尿生殖器出血、牙龈出血等，应及时就诊。
阿司匹林服药后12个月内为消化道损伤的多发阶段，3个月时达高峰。患者应每1~3个月定期检查粪便潜血及血常规。一旦出现白细胞、血小板计数下降或血红蛋白降低应即停药。
小剂量阿司匹林的消化道症状不明显，应提醒患者监测粪便颜色，当出现血便，或黑便时，及时就诊。乙醇可加剧阿司匹林对胃黏膜的损害作用，应避免饮酒。
哪些药物可增加阿司匹林的不良反应?
增加阿司匹林胃肠黏膜损伤和出血风险的药物，主要包括其他NSAIDs、其他抗栓药和皮质类固醇激素等。NSAIDs和低剂量阿司匹林联合时上消化道不良事件（包括消化不良、症状性或复杂性溃疡、严重溃疡并发症如胃出血或穿孔）发生风险增加2～4倍。阿司匹林与其他抗血小板及抗凝药物合用可使出血，包括颅内和颅外出血，尤其消化道出血的风险显著增加。
发生消化道出血后何时恢复抗血小板药物治疗?
应尽早重启阿司匹林治疗，尤其是心血管病高危人群。通常在溃疡治愈后8周可恢复抗血小板治疗。对高危人群，建议在内镜下止血和／或积极使用PPI后尽早恢复抗血小板治疗，同时要密切监测患者溃疡出血复发的可能。如果在3～7d内临床判断没有发生再出血（无呕血和黑便，便潜血阴性），可重新开始抗血小板治疗。
使用阿司匹林发生牙龈出血和痔出血如何处理?
出血轻微，可不中断治疗情况下进行适当的局部处理。如果局部处理使出血完全控制，则不需要停用阿司匹林。严重痔出血者应暂停用阿司匹林，积极处理原发病。
使用阿司匹林发生皮肤淤斑如何处理?
患者在服用阿司匹林过程中出现皮肤淤斑，首先应该判断严重程度，轻者可严密观察，重者应该寻找原因。如有无合并出血性疾病，测定血小板计数和血小板聚集力；若无明显异常，可严密观察皮肤出血情况的基础上继续使用阿司匹林或酌情减量；若出现血小板减少，考虑停用阿司匹林。同时，注意有无其他脏器出血倾向，进行尿、便潜血测定等。
6、千万不要擅自停用阿司匹林
某研究通过对601527例服用阿司匹林的患者进行为期3年的随访得出结论：
若非因为手术或发生出血并发症，停用阿司匹林可以使心脑血管事件风险增高37%；老年人或已经发生心脑血管疾病的患者停用阿司匹林后发生心脑血管病事件的风险增高更为显著。
记住：
阿司匹林质优价廉，百年老药，绝对可靠。但它不是保健品，不能全民普及，请在医生指导下服用。