作者：来源：心血管时间发布时间：2020-07-01 14:07浏览：
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近年来，在以低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）为靶标对抗动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）的同时，干预甘油三酯（TG）、非高密度脂蛋白胆固醇（非HDL-C）等血脂指标以降低心血管剩留风险、进一步改善ASCVD治疗效果已成为医学界日益关注的议题。基因学研究及大规模真实世界研究数据的积累也为该方向带来了新的证据。
9月21日，第五届雅培血脂学院高峰论坛登陆蓉城，中南大学湘雅第二医院赵水平教授、中山大学附属第一医院董吁钢教授、四川大学华西医院李秀钧教授和中国人民解放军总医院叶平教授担任本次大会主席。
会议上半场，来自全国各地的心血管和内分泌大咖就高TG血症（HTG）心血管风险管理的现代观念、以非HDL为靶目标进行动脉粥样硬化性血脂异常管理、中国心血管疾病流行特征、2型糖尿病患者中TG管理的重要性及鱼油对心血管疾病防治研究分析及应用前景等精彩议题进行了深入交流与热烈探讨。
会议的下半场，2019雅培血脂管理优秀病例大赛（总决赛）接踵而至。五位进入决赛圈的年轻医生，以解决临床实践中的具体问题为主旨，以起承转合的病例编撰和落落大方的演讲，令与会者在学习经典病例的同时领略到领域青年精英之风采，提升了对心血管风险管理的信心。
HTG心血管风险管理的现代观念
当前的血脂领域依然存在诸多未知，其中降LDL-C治疗下的心血管剩留风险最为令人困惑。
目前有诸多证据支持HTG是心血管剩留风险的重要原因。以大庆研究为例，纳入研究的受试者中，34%为HTG患者。校正年龄、性别、基线吸烟情况、体质指数（BMI）、血压、血糖和总胆固醇水平后，HTG组较非HTG组的心血管疾病风险高28%。
综合已有研究结果，上述问题或归咎于HTG直接导致血管内皮功能受损、高TG通过外源性残粒机制导致动脉粥样硬化，以及高TG通过内源性代谢转换机制导致动脉粥样硬化。鉴于此，HTG实有干预必要。
关于HTG干预策略，李教授认为，饮食治疗和生活方式改善是治疗血脂异常的基础措施。纠正继发原因并结合体重控制、合理饮食、限制饮酒、有氧运动及戒烟等生活方式干预后仍不能改善的HTG患者，需及时启用贝特类、高纯度药用鱼油等进行药物治疗。
富含TG的脂蛋白残粒直接参与ASCVD的发生，ASCVD患者在管理LDL-C的同时应积极控制TG。非诺贝特降TG安全有效，且与他汀联用相互作用小，安全性良好。
以非HDL为靶目标进行致动脉粥样硬化血脂异常管理
作为血脂干预首要靶点，降低LDL-C所带来的获益毋庸置疑。中南大学湘雅第二医院彭道泉教授指出，近年来的研究提示，非HDL-C预测心血管风险的能力甚至优于LDL-C。
体内胆固醇和TG存在于各种载脂蛋白颗粒（HDL、LDL、VLDL）中，每种载脂蛋白所含胆固醇和TG量不同。HDL-C与LDL-C的本质区别不在于其胆固醇和TG含量的差异，而在于表面载脂蛋白的种类。临床血脂检测中，LDL-C通常根据Friedewald公式计算得到，因受到其他变量影响，更容易产生系统误差。
非HDL-C即为HDL以外的载脂蛋白所携带的胆固醇，可由血浆总胆固醇（TC）减去HDL-C得到。HDL中携带的胆固醇含量即HDL-C可通过镁/磷钨酸（或肝素/锰）沉淀法将血清中的apoB颗粒沉淀后采用酶法直接测定，不受血浆TG水平影响。因此，非HDL-C的测定较LDL-C更为可靠、准确。
随着对非HDL-C优势的认识，2013版IAS全球血脂异常诊治建议、2014版NICE英国调脂指南、2015版NLA血脂异常管理指南、2016版非他汀药物管理ASCVD共识及2017版AACE/ACE糖尿病综合管理指南均不同程度提高了对非HDL-C临床应用的推荐级别。
非HDL-C检测结果稳定可靠，不受饮食状态和TG水平的影响，利用非空腹标本也可准确监测，实施便利、计算简单，值得临床推广应用。
心血管病大国背后的流行特征
中国是全球心血管病负担最重的国家之一，阐明各种心血管病的流行病学特点，有助于有效及时遏制其流行势头。
中国心血管病的主要流行特征：
①缺血性心脏病和缺血性卒中经济负担大幅增加
②脑出血死亡率有所下降，但总体发病率和死亡率仍达全球平均数字两倍
③缺血性心脏病和脑卒中的流行存在较大地区差异
④老龄心血管病患者数量持续增多
⑤非ST段抬高型心肌梗死、短暂性脑缺血发作以及小卒中患者数量不断增多
⑥缺血性心脏病患者院外死亡率居高不下，入院前急救不足
⑦健康生活方式相关指标的改善与指南推荐差距较大
⑧「三高」未诊、未治、未控制人群庞大
流行病学趋势一方面与人口学特征、环境因素、生活方式及卫生保健制度相关，但另一方面也折射出目前我国心血管疾病防治工作的薄弱环节，值得广大医疗工作者思索。
2型糖尿病患者糖脂代谢与TG管理
2型糖尿病是危害人类健康的主要疾病之一，也是冠心病的独立危险因素。深圳大学总医院李强教授指出，2型糖尿病患者血脂异常的发生率明显高于非糖尿病患者。CMCS研究对11个省市35-64岁的自然人群共28594人进行了心血管病危险因素的调查，结果显示：糖尿病患者血浆TC≥6.24mmol/L者占12.1%，HDL-C<1.04mmol/L者占18.6%，TG≥1.7mmol/L者占34.6%，均明显高于非糖尿病患者。
糖尿病患者常伴有典型的致动脉粥样硬化性血脂异常，以高TG、低HDL-C、小而密LDL增多为特征。HTG是2型糖尿病患者独特的血脂异常模式。Framingham心脏研究显示，糖尿病患者发生HTG比例显著高于非糖尿病患者。1992-1999年多省市队列数据也表明中国糖尿病患者合并HTG的患病率超过30%。
诸多研究证实HTG与胰岛素抵抗显著相关，是2型糖尿病发生的独立危险因素。另外，2型糖尿病合并HTG还会增加慢性肾脏病发生风险。2型糖尿病患者在使用他汀治疗使LDL-C达标后如TG水平高，则有很高的剩留心血管风险。
谈及2型糖尿病患者的血脂异常管理，李强教授认为，非诺贝特是有力武器之一，可显著改善HTG患者的血脂指标。FIELD研究显示，非诺贝特显著降低既往无心血管疾病史的糖尿病患者的心血管风险，也显著降低2型糖尿病患者尤其是高TG伴低HDL-C患者的心血管风险，并可缓解胰岛素抵抗、延缓微血管病变进展。此外，他汀-非诺贝特之间的药物相互作用甚微，临床研究、荟萃分析均支持二者联合的良好安全性。
鱼油对心血管疾病防治研究分析及应用前景
鱼油对心血管的保护作用是近年来热议的话题。瑞金医院心内科陆国平教授在该领域造诣颇深。在此次论坛上，陆教授带来了「鱼油对心血管疾病防治研究分析及应用前景」的分享。
目前研究支持ω-3多不饱和脂肪酸对于心血管疾病二级预防的获益。REDUCE-IT研究发现，一种二十碳五烯酸可降低TG水平，同时具备抗氧化和抗炎症功能，与安慰剂相比显著降低主要CV事件风险达25%，提示对胆固醇以外的血脂指标管理可能有助于减少心血管残留风险。因此，进一步探讨高纯度鱼油制剂心血管获益的STRENGTH研究结果令人期待。
目前，美国心脏病协会推荐将ω-3脂肪酸补充剂（鱼油）用于近期发生冠脉事件患者的冠心病二级预防。同时，左心室功能减退的心衰患者也可以考虑使用ω-3脂肪酸补充剂。
ω-3指数的作用。该指数是指红细胞膜上的二十碳五烯酸（EPA）加上二十二碳六烯酸（DHA）的总量占总脂肪酸的百分比。研究发现随着ω-3指数的增加，心血管事件的发生率显著降低。因此ω-3指数有希望成为评估动脉粥样硬化风险的标志物，同时亦可能作为衡量是否需要补充鱼油以及补充剂量的指标。
针对鱼油相关的保健品的服用问题，陆教授建议，首先应注意纯度，达到90%以上为宜；其次，鱼油产品易氧化，注意冷藏保存；最后，出血风险较高的患者应谨慎服用或遵医嘱使用。
病例大赛跌宕起伏，剩留心血管风险管理深入人心
为了更全面地诠释不同血脂指标管理对于患者的获益，加强临床医师剩留心血管风险管理观念，解决临床实践中的实际问题，雅培举办的「力动新声」-2019雅培血脂管理优秀病例大赛在此次会议上迎来了总决赛时刻。
来自全国各个大区的五位优秀青年医生从初赛到决赛，一路过关斩将，齐聚决赛舞台。经过综合评估参赛者的病史总结、病例分析、幻灯制作、形象风采、表达能力、演讲时间、现场应对、理论依据、脱稿演讲等诸多指标，重庆医科大学附属第一医院陶红梅医生、上海第一人民医院林毅医生和宁波大学医学院附属医院汤珂珂医生分获冠、亚、季军。另外，北京医院王艳医生获最佳人气奖，中山大学附属第八医院刘丹丹医生获新声奖。
大赛冠军陶红梅医生的参赛病例以「医路漫漫其修远兮，吾将上下而求索」为题，涉及一位因胸闷心悸而入院的47岁男性患者。诊断分析表明患者存在多个ASCVD危险因素，并有长期高脂血症，控制欠佳。纵观这一病例的诊治，陶医生认为，冠心病综合管理尤其需要关注血脂相关的剩留风险。该病例诊疗过程提示，HTG与心血管风险增加及再发缺血事件相关，而降低TG的干预措施有助于降低ASCVD风险。
小结
论坛临近尾声，大会主席赵水平教授作了高屋建瓴的总结。赵教授指出，心血管剩留风险管理依然是临床棘手的问题。诸多重磅研究证明，他汀基础上联用非诺贝特可显著降低TG水平及其相关心血管剩留风险；中外指南也一致推荐贝特类药物用于HTG治疗。贝特与他汀双管齐下，可使血脂管理事半功倍。
ω-3脂肪酸补充剂（鱼油）用于心血管疾病的二级预防目前已有不少获益证据，其在降低TG水平及心梗、心衰治疗领域大有可为，相关同道应继续勉力进取，深入探索。
关于病例大赛这种临床医生观点与理念的激情碰撞，赵水平教授给予了充分的肯定。他认为，年轻医生的成长需要对前沿进展与临床实践进行消化吸收，演讲是锻炼自我、检验综合能力的绝佳方式之一。念念不忘，必有回响，期待这样的病例大赛能带给参赛者及与会者更多沉淀，使广大心血管疾病患者最终受益