食管静脉曲张的治疗方法

首次出血

　食管静脉曲张破裂出血是门脉高压症的严重并发症，近一半的患 者在确诊肝硬化时有食管静脉曲张，其中20％的患者为大的曲张静脉， 三分之一的食管静脉曲张患者会发生出血，在每一次出血发作期间其 死亡率在30％～50％左右。原发性预防治疗的目的是防止食管静脉曲 张首次出血，两种不同的方法可以实现这一目的：通过药物干预或分 流降低门静脉压，通过内镜治疗食管静脉曲张。

　药物治疗

　血管收缩药物能减少门静脉血流。通过给药途径的不同；胃肠外 用药如垂体加压素和生长抑素，能够短期有效的控制急性食管静脉曲 张破裂出血，口服血管收缩药物主要包括非选择性β受体阻滞剂，心 得安，噻吗洛尔和纳多洛尔是适宜的长期预防药物。血管扩张药物证 实能长期预防食管静脉曲张出血。其主要的不利影响是诱导系统血管 扩张降低动脉压和减低外周血管阻力，导致有效血容量下降。当使用 血管扩张药物单独完成压力降低后，联合使用血管扩张药物与血管收 缩药物能够加强疗效，且联合使用可以使血管扩张药物的不利影响得 以明显减弱。

　内镜治疗

　内镜食管静脉曲张结扎治疗（EVL）是一种新的治疗食管静脉曲 张破裂活动性出血方法，也同样用于预防食管静脉曲张首次出血。与 内镜下硬化剂注射治疗比较，EVL根除曲张静脉更快，副作用低。EVL 比内镜下硬化剂注射治疗能更有效的减少再出血率，降低死亡率和再 出血相关死亡率。因此内镜下硬化剂注射治疗不被推荐用于预防食管 静脉曲张首次出血治疗。

　最新的比较预防性EVL治疗与纳多洛尔、心得安和5－单硝酸异山 梨酯的资料证实，预防性EVL与β受体阻滞剂在防止食管静脉曲张首 次出血时疗效相似，而略优于5－单硝酸异山梨酯，死亡率无差异， 研究指出纳多洛尔、心得安和5－单硝酸异山梨酯治疗中断率在20％ ～30％。EVL治疗与口服β受体阻滞剂或硝酸盐是一样安全的。对具 有高危出血倾向的患者，EVL较心得安更有效。

　推荐

　有小的曲张静脉患者，不推荐预防性治疗。具有中到重度静脉曲 张患者均应接受β受体阻滞剂（纳多洛尔，心得安，噻吗洛尔）治疗 预防食管静脉曲张首次出血。β受体阻滞剂的剂量建议达到心率降低 25％但每分钟心率不少于55次。对于有高危曲张静脉患者和有β受体 阻滞剂治疗禁忌症或不能忍受β受体阻滞剂治疗的患者推荐使用EVL 治疗。

　再出血

　大约30年前，分流手术和血流阻断广泛用于预防曲张静脉再出血， 然而，肝性脑病的显著增加降低了人们对于分流手术的热情，在20世 纪80年代随着内镜下硬化剂注射治疗（EIS）的出现，外科手术逐步 被EIS和经颈静脉肝内门体支架分流术（TIPS）取代。80年代以后， 由于心得安治疗预防食管静脉曲张再出血的引入，在治疗食管静脉曲 张再出血方面又进入了一个新的时代，自那以后，药物治疗和内镜治 疗成为预防食管静脉曲张再出血的重要手段。

　内镜治疗

　在过去20年EIS在全世界被广泛用于控制急性食管静脉曲张破裂 出血以及防止再出血，其优点是容易操作和通过反复注射治疗可以根 除曲张静脉，在重复EIS治疗后再出血率约为30％～40％。然而，EIS 后有许多并发症发生，相关的死亡率约占2％。

　在1989年，Stiegmann和Goff提出使用内镜下结扎治疗（EVL）食 管静脉曲张，许多研究证实在减少再出血率和并发症发生率方面EVL 优于EIS。EVL的主要缺点是食管静脉曲张复发率高，幸运的是这些复 发的曲张静脉通常可以被重复结扎治疗。

　药物治疗

　在1981年Lebrec创新了药物治疗门静脉高压，与内镜治疗相比， 药物治疗具有风险低与花费少的优点。一篇文献显示虽然药物治疗的 患者再出血率高，但EIS治疗的并发症发生率高。因而，推荐β受体 阻滞剂作为防止曲张静脉复发出血的首选治疗。此外，同时使用单硝 酸异山梨酯（ISMN）可增强β受体阻滞剂降低门静脉压力的效果。