作者：admin发布时间：2013-07-05 19:45浏览：
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(一)发病原因
尚不十分明确，有两种观点：一为胚胎期肝内胆管或淋巴管发育障碍，或肝内迷走胆管形成;一为胚胎期肝内感染引起胆管炎，致肝内小胆管闭锁，近端小胆管逐渐呈囊性扩大，形成囊肿。先天发育障碍可因遗传所致，如成人型多囊性肝病(adult polycystic liver disease，APLD)，为常染色体显性遗传性疾病。
按Debakey的病因学分类，先天性肝囊肿可分为原发性肝实质性肝囊肿和原发性胆管性肝囊肿两大类。前者分为：①孤立性肝囊肿(可分为单个或多个肝囊肿);②多发性(多囊性)肝囊肿(即多囊肝)。后者分为：①局限性肝内主要胆管扩张;②肝内胆管多发性囊状扩张(即Calori病)。本文仅叙述先天性肝实质性囊肿，或称为真性囊肿，以区别创伤性、炎症性、肿瘤等引起的假性囊肿。
(二)发病机制
单发性肝囊肿可以很小，也可以很大，小者直径仅数毫米，大者直径可达20cm以上，甚至占据整个肝叶。但临床上所见到的肝囊肿都较大，含液量常在500ml以上，最多可达1.7万ml，上海东方肝胆外科医院一组病例中，有1例囊液达5000ml。囊肿呈圆形或椭圆形，多为单房性，也有呈多房性，有时还可有蒂。囊肿有完整的包膜，表面呈乳白色，也有呈蓝灰色。囊壁厚薄不一，厚者可达0.5～5.0mm，内层为柱状上皮细胞，外层为纤维组织，被覆有较大的胆管血管束，周围肝细胞常因受压而萎缩变性。囊液多为清亮透明或混有胆汁，如合并囊内出血时，可呈咖啡色。囊液为中性或碱性，密度为1.010～1.022，含有少量清蛋白、黏蛋白、胆固醇、红细胞、胆红素、酪氨酸或胆汁等。
多发性肝囊肿比单发性多见。囊肿大小不一，小者为绿豆大或仅能在显微镜下查到，大者容量可达1000ml以上。囊肿可散布于全肝或密集于肝的一叶，以右肝多见。大体标本切面呈蜂窝样改变，囊壁可分为两层，内层为上皮细胞，其形状可因囊肿大小不同而异。囊肿较大者，因上皮细胞受压，柱状细胞和杯状细胞呈扁平状或消失;中等大的囊肿，只有杯状细胞;小的囊肿，柱状细胞和杯状细胞俱全。外层为胶原样组织，囊肿之间可见为数较多的小胆管和正常肝细胞。囊液清亮透明，一般不含胆汁。多发性肝囊肿很少引起门静脉高压和食管静脉曲张，但可合并胆管狭窄、胆管炎和肝炎。晚期可引起肝功能损害，出现腹水、黄疸、脾肿大、食管静脉曲张或腹壁静脉曲张等。
先天性肝囊肿病人年轻时常常无症状，35～40岁以后渐渐出现症状，表现为上腹部肿块。肝区及上腹部疼痛，通常为隐痛，若出现囊内出血，也可伴有腹部剧烈疼痛;囊肿压迫邻近器官也可造成进食减少，胀痛、呕吐、黄疸等;少数严重的肝囊肿也可造成腹水、门脉高压症。合并其他脏器囊肿的病人可相应出现一些表现。临床检查早期常无任何阳性发现，对于较大的肝囊肿，查体可触及右上腹肿块，表面光滑、质韧，合并感染时可伴有触痛。
孤立性肝囊肿常无临床症状，生前很少确诊。一般要在长到足够大以致发生压迫症状或出现合并症时才引起注意。故在病人肝大而无症状，又无肝功能损害者要想到囊肿病的可能性。个别的要与巨大的卵巢囊肿鉴别。在多囊肾的病人发现有肝肿大时，要特别怀疑多囊肝的诊断。真正的多囊肝应与肝内小胆管扩张鉴别。
先天性肝囊肿无合并症者，即使囊肿很大，通常也不影响肝脏功能，因此，实验室检查很少有阳性结果。当出现合并症时，病人可表现为肝脏胆红素、转氨酶、碱性磷酸酶、转肽酶升高;合并感染的病人可出现血白细胞及分类升高等表现。
1.X线 腹部平片可发现肝囊肿囊壁钙化呈弧形或全囊钙化;气腹造影有时可见肝脏表面有局限光滑而整齐的突出块影;囊肿压迫胃肠道时，钡餐造影可见胃肠道的推移;动脉造影可显示动脉分支绕囊肿呈抱球状推移，无肿瘤血管，实质期出现边缘清晰的充盈缺损区。普通X线显像时对肝囊肿有一定诊断意义，但并无特异性，一般不选用。
2.B超 肝内出现圆形或椭圆形无回声区，可为单个或多个，散在分布于肝实质内，囊壁为菲薄的光带回声，与周围组织分界明显，多房性囊肿囊内可出现单条或多条间隔的光带，粗细宽窄不一，超声显像诊断容易，准确性和特异性均较高，易于随访，有助于与肝外腹腔囊肿鉴别，同时应将肾脏B超列为常规。
3.CT 典型的先天性肝囊肿表现为边缘光滑锐利、圆形或椭圆形的低密度影，其CT值与水近似或略高于水，囊肿紧靠肝包膜或彼此相邻时可显示出很薄的囊壁，偶可见增厚及钙化的囊壁，囊肿多呈单房性，偶可见分隔，静脉注射造影剂后囊腔内无增强表现，CT扫描若发现肝囊肿，尤其是多囊性病变时，应常规扫描双肾、脾、胰，若亦发现多发囊肿，可作为APLD的辅助诊断依据。
4.核素显像 借助与放射性核素198Au、131I等进行肝脏扫描，有助于判断肝内是否存在有占位病变，对鉴别囊肿是肝内或肝外有帮助，表现为边缘整齐的圆形或大片状放射形缺损或稀疏，对囊肿定位诊断有帮助。
5.MRI 对肝囊肿诊断的灵敏度高于CT，可显示出1cm大小的囊肿，并能区别囊性扩张的胆管，但MRI对肝囊肿和海绵状血管瘤鉴别诊断较困难。
1.细菌性肝脓肿 起病急，多有寒战及弛张型高热，体温可达39～41℃;肝区或上腹部疼痛，有时牵涉肩部;肝脏肿大位于肋缘下时触痛明显，肋间多有固定压痛区域;白细胞计数升高，可有核左移;血细菌培养半数阳性;B超：呈蜂窝状低回声网状结构或液性暗区，病变边缘多模糊，回声粗糙、不规则;CT：呈圆形或类圆形低密度区，密度虽与囊肿相似，但静注造影剂增强后，脓肿周围一般均有强化，形成增强环，多房性的囊肿其分隔亦被增强;病变周围若出现靶征或双靶征，为特征性的肝脓肿CT表现。B超引导下诊断性穿刺抽得有臭味的脓液可确诊。
2.阿米巴肝脓肿 起病多缓慢，病程长，低热，发病前可有痢疾史，肝脏肿大较显著且压痛明显;血清免疫试验阳性;B超、CT等影像学表现类似细菌性肝脓肿;B超引导下诊断性穿刺抽得巧克力样脓液可确诊。
3.肝包虫病 患者多来自牧区，起病缓慢，常有上腹部部位不定的隐痛，上腹部包块质地不一，可呈囊性感或质韧;有时可扪及有特征性的包虫囊震颤征(hydatid thrill);血象可表现为嗜酸性粒细胞增多;间接血凝试验、补体结合试验阳性，皮内过敏试验阳性率更高，但亦有相当多的假阳性;B超：病变囊壁多呈双层结构，壁较厚，囊腔内可有大小不等的圆形暗区(子囊)，如在圆形暗区内又含小的圆形暗区(大囊套小囊)，则为包虫病的特征表现，内囊脱落时可见囊腔内水上睡莲征;CT：囊壁呈密度略高的环状阴影，多数囊肿可见密度较高的母囊和密度较低的子囊同时存在于囊腔内，为肝包虫病的特征性表现。
4.含囊性病变的肝脏肿瘤 主要靠影像学诊断来鉴别：①肝脏囊腺瘤或囊腺癌：B超下见无回声区为主的囊腔，但囊壁不光整，某一局部有乳头状相对强回声突入囊腔内，如为恶性，则随访可见腔内可出现不规则的絮状团块状的实质性结构回声，逐渐充满囊腔，转变为囊实混合性的非均匀杂乱回声;②转移性肝癌和部分原发性肝癌出现病灶中央液化坏死时，B超可见在增强光团区周围有一层低回声暗圈包绕，而光团的中央呈现另一无回声或低回声区，即所谓的靶征或牛眼征(bull eye sign)。
5.肝外腹腔其余部位的囊肿 巨大肝囊肿有时需与胰腺囊肿，胆总管囊肿、肾积水、肠系膜囊肿、巨大卵巢囊肿等相鉴别，一般通过询问病史、体格检查、B超、CT等，不难鉴别。