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十二指肠静脉曲张(十二指肠静脉曲张病)

作者:admin发布时间:2013-06-26 17:01浏览:

【病因】   (一)发病原因  肝硬化、门静脉高压、肝外门静脉闭塞、血管畸形等为十二指肠静脉曲张的病因,静脉曲张的走行因病因而异,在欧美肝外门静脉闭塞的发生率高。  (二)发病机制  在肝外门静脉高压或门静脉某一分支栓塞时,门静脉血流可经胃结肠支和肠系膜上静脉的分支到胰十二指肠静脉,再经十二指肠后上静脉、幽门或胃网膜右静脉回流到门静脉,故易致十二指肠静脉曲张出血。日本报道由肝硬化引起的门静脉高压者占多数。肝硬化引起的门静脉高压,肠系膜上静脉的血流可经腹腔后静脉流入下腔静脉,在伴随脾静脉闭塞者,往往以胃网膜静脉作为胃十二指肠静脉、胰十二指肠静脉的侧支循环,因而以上静脉多能看到血管扩张。少见的病例从胰十二指肠静脉到肝内异常血管间有蛇行曲张静脉,由异常血管至脐旁静脉间形成分流。【症状】   特有的症状缺乏,随着内镜等诊断技术的进步,偶然发现的情况多。以静脉曲张破裂出血作为最初的临床表现也有,此种情况发生呕血、便血者多,约占70%。由于血流丰富,易陷入休克。  根据临床表现(呕血、便血)及辅助检查(上消化道造影、内镜检查、腹腔血管造影等)可确诊。【饮食保健】 【护理】  【治疗】   积极治疗原发病:肝硬化、门静脉高压、血管畸形等。【检查】   1.血象变化 在出血的早期,患者的血红蛋白、红细胞计数及血细胞比容等可无变化,只有当组织液渗入血管内或补给等渗液体扩充血容量、血液被稀释后才出现贫血的表现,患者常呈正细胞正色素性贫血,网织红细胞常升高。大出血后,白细胞计数可达1万~2万,出血停止后2~3天才恢复正常。肝硬化门静脉高压患者出血后白细胞计数可不增高,其原因是患者常存在有脾功能亢进。  2.氮质血症 上消化道出血后,由于血液进入肠道,其蛋白质消化产物被肠黏膜吸收,故可引起血中尿素氮浓度增高,称肠原性尿素氮增高。在出血后的数h,尿素氮即可增高,一般在24~48h 达高峰。如尿素氮继续升高,可能是继续出血或者系大出血后,因有效血容量减少,而致肾血流量与肾小球滤过率降低所导致的肾性尿素氮增高。因此,在排除了肾性尿素氮升高的因素之后,监测血尿素氮的变化是判断出血是否停止的一项有用指标。  1.上消化道造影 上消化道造影作为定性诊断困难,造影常表现为息肉样或巨大皱襞样,须与十二指肠溃疡、十二指肠息肉及十二指肠黏膜下肿瘤鉴别。  2.上消化道内镜检查 内镜下十二指肠可见肠壁静脉曲张,呈囊状或结节状隆起,色泽可呈蓝色或与周围黏膜一致,表面可有糜烂,覆有少许灰黄苔或血性物。与上消化道造影同样,须与息肉和黏膜下肿瘤鉴别。活检可能引起大出血,要特别注意,为预防活检出血,活检之前对隆起部分可用活检钳压迫,以确定其弹性。活动出血时诊断困难,由于十二指肠有多量血液积聚,有必要反复把血液冲洗吸引干净后详细观察黏膜面。出血者隆起病变的表面常有糜烂,并多表现为涌出性出血。即使是出血当时也难以立即作出十二指肠静脉曲张诊断。既往史怀疑静脉曲张破裂出血者,内镜检查时要想到本病并尽量插镜到十二指肠远端。  3.腹部CT 可确定肝硬化的存在、肝萎缩的程度和腹水的有无。造影CT检查可发现与十二指肠壁相连的异常扩张的血管,出血期可确定造影剂有无从血管外漏。  4.腹腔血管造影 先行腹腔动脉和肠系膜上动脉造影,确定动脉期造影剂无血管外漏,在静脉期看见胃十二指肠静脉、胰十二指肠静脉增粗、蛇行或结节状曲张及造影剂流向下腔静脉可以确诊。在出血明显时可见到造影剂漏出血管外。高度怀疑本病时经皮经肝门静脉造影也有价值。进行经胃结肠支的造影可得到有关门静脉的非常鲜明的影像。经通常的腹腔动脉和肠系膜上动脉造影容易获得病因血管影像,而且检查后还可继续进行栓塞术。【鉴别】   由于引起上消化道出血的病因甚多,故需鉴别的疾病亦多,以下仅就常见的疾病进行简要的鉴别。  1.胃与十二指肠溃疡病  (1)是引起上消化道出血最常见的原因。胃溃疡约占上消化道出血病因的10%~15%,而十二指肠溃疡约占上消化道出血病因的25%~30%。  (2)既往有溃疡病史或有溃疡病出血史,多数患者以冬春季节好发。  (3)疼痛多位于上腹部,多呈隐痛、烧灼样痛。多数十二指肠溃疡者有饥饿痛或夜间痛醒。  (4)疼痛一般具节律性。胃溃疡多为餐后1/2~1h疼痛发作,持续1~2h,至下餐前疼痛逐渐缓解;十二指肠溃疡疼痛多在餐后3~4h发作(即饥饿时疼痛),进食后疼痛常消失。  (5)服用制酸剂、H2受体拮抗药或质子泵抑制药疼痛可缓解或消失。  (6)少数病例可无上腹痛,无反酸、嗳气等症状,而仅以呕血和(或)黑便为首发症状,此种病例约占消化性溃疡病例总数的10%~15%。  (7)X线钡餐检查,如发现龛影征对诊断有重要帮助。  (8)胃镜检查,可在直视下观察溃疡的形态与大小,结合活组织病理检查可确立诊断。  2.急性胃黏膜病变  (1)是引起上消化道出血的重要病因之一,约占上消化道出血病因的20%左右。  (2)常有引起胃、十二指肠黏膜损害的诱因存在。这些诱因包括:  ①服用过阿司匹林等非甾体消炎药、肾上腺糖皮质激素、某些抗生素等。  ②饮酒,尤其是酗酒后。  ③多种应激状态,如颅脑外伤、急性脑血管疾病、重度烧伤等。  ④败血症,严重肝、肾功能损害等。  (3)常有上腹疼痛或隐痛,反酸、恶心、呕吐等前驱症状,也可以呕血和(或)黑便为首发症状。  (4)在出血后的24~48h内作急诊胃镜检查,如发现胃、十二指肠黏膜弥漫性充血、水肿,多处有出血糜烂灶时即可确诊。  3.胃癌  (1)是常见的上消化道出血的病因,因胃癌而出血者约占出血病例的1%~3%。胃癌多见于40岁以上的男性患者,但近年来30岁以下的青年胃癌也不少见。  (2)患者早期常无特异性症状,多以食欲不振、上腹不适或隐痛为主要表现。随病情发展至中、晚期时,患者常有消瘦、贫血,上腹疼痛加重或呈持续性。少数患者上腹部可扪及质硬、常不易移动的包块。  (3)胃癌患者以缓慢、少量出血多见,而表现为大出血者较少见。粪隐血试验常呈持续性阳性。  (4)晚期胃癌患者如癌肿发生远处转移,则常可在左锁骨上扪及肿大、较固定的淋巴结。  (5)X线钡餐检查是诊断胃癌的重要措施,可发现癌肿的大小、形态,癌肿周围胃黏膜的情况等。X线钡餐诊断胃癌的阳性率可达80%~90%。  (6)胃镜检查可在直视下观察胃癌的大小、形态、部位及浸润情况等,进行活组织病理检查可与良性溃疡相鉴别。胃镜检查胃癌的确诊率可达95%以上。  (7)CT与MRI检查虽对胃癌的诊断有重要的辅助价值,但由于检查费用较昂贵,故一般不作为首选的检查方法。【并发症】   一旦十二指肠静脉曲张发生,由于血流丰富,止血困难,易陷入休克,可招致死亡。