Mirizzi综合征（解剖功能综合征，米里齐综合征）

　　临床上Mirizzi综合征多无特异性的症状和体征，临床表现与胆总管结石不易区别。本病多见于老年人，大多数Mirizzi综合征患者有胆囊结石病史，有反复发作的胆绞痛及黄疸，并发胆管炎的患者可有典型的腹痛、黄疸、高热寒战三联征;多数患者有轻度黄疸或黄疸史，也可无黄疸。England等报道了25例Mirizzi综合征病人，其中19例有梗阻性黄疸病史，4例病人有胆管炎病史。Myrian等人报道了17例病人中，反复发作胆绞痛者占12例，梗阻性黄疸病人10例，胆管炎病人6例。在Mirizzi综合征患者胆囊可以增大、萎缩，也可以没有变化，多数报道以胆囊萎缩的居多;肝总管可以正常、增宽或狭窄，如果并发胆总管结石/十二指肠乳头炎/狭窄可以有胆总管增宽。总之胆囊、胆管没有特异性的改变

　　Mirizzi综合征的临床表现复杂，无特异性，实验室检查也无特异性的指标，影像学诊断的检出率亦很低，客观上造成术前对Mirizzi综合征的低确诊率。对于有黄疸史的胆囊结石患者均应考虑有Mirizzi综合征的可能，实验室检查肝功能异常，如血清胆红素、AST、AKP升高，B超表现萎缩性胆囊、“三管征”或ERCP、MRCP上见到胆囊管过长或胆囊管与肝总管并行，“反C征”要高度怀疑Mirizzi综合征。

　　有关Mirizzi综合征与胆囊癌的关系已越来越受到广泛的关注。Redaelli等报道1759例胆囊切除术，诊断Mirizzi综合征有18例，其中发现并发胆囊癌5例，占27.8%，而在单纯胆结石手术中，并发胆囊癌的不足2%，二者之间有显著差异，同时在18例Mirizzi综合征中肿瘤相关抗原CA199高于正常有12例，而5例并发胆囊癌的病例更是明显增高。由此表明，Mirizzi综合征与肿瘤恶变有某种关联，其原因可能是胆囊结石长期慢性刺激导致黏膜增生、变性而发生癌变。因此，术前诊断或术中胆囊冰冻切片是重要的。

　　临床上Mirizzi综合征的分型较多。1982年Mcsherry等依据ERCP表现将Mirizzi综合征分为2型：Ⅰ型为结石嵌顿在胆囊管/颈部外压肝总管而引起黄疸;Ⅱ型为结石部分或全部破溃入肝总管形成胆囊肝总管瘘。其中Ⅰ型又进一步分为2个亚型：ⅠA型为胆囊管与肝总管平行，胆囊管长度>3cm;ⅠB型为胆囊管被完全阻塞。Ⅱ型分为ⅡA和ⅡB型：ⅡA型为胆管瘘呈开放性;ⅡB型因结石嵌顿在瘘口处形成假胆瘘，术中取石后才发现瘘口。1989年Csendes等根据有否胆囊胆管瘘及内瘘造成胆管壁损伤的程度分4型：Ⅰ型为胆囊管或颈结石嵌顿压迫肝总管，又叫Mirizzi综合征原型;Ⅱ型为胆囊胆管瘘形成，瘘管口径<胆总管周径的1/3;Ⅲ型为胆囊胆管瘘形成，瘘管口径>胆总管周径的2/3;Ⅳ型为胆囊胆管瘘完全破坏了胆总管壁。但England等认为术前通过胆道造影不可能测定瘘的大小，提出Csendes分型的实际意义不大。1997年Nagakawa等从诊断和治疗角度出发，将Mirizzi综合征分为以下4型：Ⅰ型，胆囊颈、胆囊管嵌顿结石引起肝总管狭窄;Ⅱ型，胆囊管、胆囊颈嵌顿结石，形成胆囊肝总管瘘;Ⅲ型，由于三管合流处结石引起肝总管狭窄;Ⅳ型，胆囊管、胆囊颈无结石嵌顿，而由胆囊炎引起肝总管狭窄。也有人将Mirizzi综合征分3型：Ⅰ型为胆囊管或胆囊颈结石嵌顿型;Ⅱ型为胆囊胆管瘘型;Ⅲ型结石嵌顿并胆囊胆管瘘型。还有一些其他的分型。总之，Mirizzi综合征的分型还未达成共识，目前被广泛应用的是Csendes分型。

　　患者不适宜吃什么?

　　饮食规律,忌暴饮暴食。

　　要限制脂肪的摄入量 ，每日脂肪供应量不宜超过40克。

　　控制摄入胆固醇多的食物，含胆固醇多的食物有蛋黄、脑、动物内脏、鱼子、肥肉和咖啡等。

　　少吃辛辣品, 禁饮酒。

　　禁食易产生气体的食物 易产生气体的食物有马铃薯、甘薯、豆类、洋葱、萝卜、汽水饮料,以及酸性的果汁、咖啡、可可等。牛奶只限于饮用脱脂奶。

　　患者适宜吃什么?

　　适当多吃些鸡肉、兔肉、鱼肉、大豆制品和新鲜蔬菜、水果等，同时还要注意饮食卫生，严防蛔虫感染。

　　适当进食富含蛋白质和糖类的食物 患有胆囊炎的应进食易于消化、少渣滓的软饭菜，并应以含蛋白质和糖分多的食物为主，蛋白质应按正常需要量或偏低, 以每日供给蛋白质50 克～70克为宜, 但要选择含脂肪低的蛋白质食品, 如脱脂奶、蛋清、海鱼等，以保证热量的需要和肝糖元的形成。患者在日常饮食中可吃一些瘦肉、鱼、鸡和豆制品等增加植物纤维的摄入。

　　食用适量膳食纤维, 可刺激肠蠕动, 可预防胆囊炎发作。

　　坚持少食多餐 胆囊炎患者既不可过于饱食，也不可过于节食。过于饱食不但加重胃肠负担，而且要超量分泌胆汁才能消化食物，易引起胆病发作。每餐饭当以七八分饱为宜，不可吃十分饱。

　　提供丰富的维生素 尤其是维生素A、维生素C 及B 族维生素以及维生素E 等。保证新鲜蔬菜、水果的供给。绿叶蔬菜可提供必要的维生素和适量纤维素,酸奶、山楂、糙米等食物也对患者有利。

　　总的来讲，胆囊炎、胆石症患者，在饮食规律方面，宜定时定量，少吃多餐，不宜过饱。在饮食结构上，应严格控制脂肪和胆固醇的摄入，宜吃低脂肪、低胆固醇食物，肥肉，油炸食品、蛋黄、动物脑、肝、肾及含油脂多的干果类等食物均应严格控制，因为胆结石形成与体内胆固醇过高和代谢障碍有一定关系。另外，患者不可饮酒和进食辛辣物，因为这些食品均可促进胆囊收缩，造成胆汁流出，从而使胆囊炎急性发作。胆囊炎、胆石症患者平时应食用易消化、少渣滓的食品，以避免产生气体;宜多吃萝卜，因为萝卜有利胆作用，并能帮助脂肪的消化吸收;宜多食青菜，因为青菜含有大量的维生素和纤维素。此外，富含植物蛋白的豆类、豆浆等，对胆囊炎、胆石症患者也是很好的选择。

　　坚持少食多餐 胆囊炎患者既不可过于饱食，也不可过于节食。过于饱食不但加重胃肠负担，而且要超量分泌胆汁才能消化食物，易引起胆病发作。每餐饭当以七八分饱为宜，不可吃十分饱。

　　提供丰富的维生素 尤其是维生素A、维生素C 及B 族维生素以及维生素E 等。保证新鲜蔬菜、水果的供给。绿叶蔬菜可提供必要的维生素和适量纤维素,酸奶、山楂、糙米等食物也对患者有利。

　　总的来讲，胆囊炎、胆石症患者，在饮食规律方面，宜定时定量，少吃多餐，不宜过饱。在饮食结构上，应严格控制脂肪和胆固醇的摄入，宜吃低脂肪、低胆固醇食物，肥肉，油炸食品、蛋黄、动物脑、肝、肾及含油脂多的干果类等食物均应严格控制，因为胆结石形成与体内胆固醇过高和代谢障碍有一定关系。另外，患者不可饮酒和进食辛辣物，因为这些食品均可促进胆囊收缩，造成胆汁流出，从而使胆囊炎急性发作。胆囊炎、胆石症患者平时应食用易消化、少渣滓的食品，以避免产生气体;宜多吃萝卜，因为萝卜有利胆作用，并能帮助脂肪的消化吸收;宜多食青菜，因为青菜含有大量的维生素和纤维素。此外，富含植物蛋白的豆类、豆浆等，对胆囊炎、胆石症患者也是很好的选择。

　　预防：保持精神愉快，适当进行体育锻炼，合理安排和调节饮食，积极预防和治疗胆道蛔虫病、糖尿病、肾炎、溶血性疾病，控制感染，不要长期服用降血酯药物，控制用女性激素，严格掌握正确施行手术。

　　肝功能异常，如血清胆红素、AST、AKP升高。

　　1.B超 BUS检查具有无创、安全、快速、廉价及重复性好的特点，常作为Mirizzi综合征的首检查方法，并具有筛选价值，B超是诊断Mirizzi综合征的首选方法。主要图像特征有以下几点：

　　(1)多数患者有胆囊结石，结石位于胆囊或胆囊颈部，胆囊壁增厚，胆囊可见扩张、萎缩或胆囊大小正常。

　　(2)胆囊管开口上方的肝总管、肝内胆管扩张或不扩张。

　　(3)胆总管直径大小正常。

　　Joseph描述胆总管直径正常，可见到扩张的胆囊管、肝总管及门静脉，即所谓的“三管征”(triple channel sign)。见到“三管征”应考虑为Mirizzi综合征，但是临床上很少见到“三管征”。何效东等报道32例Mirizzi综合征中23例行B超检查，仅有2例出现“三管征”。肝总管狭窄及胆囊胆管瘘患者，由于患者的胆囊萎缩，显像不佳，再加之胆总管显示不清，较难判断。Mirizzi综合征Ⅰ型嵌顿结石均容易显示。文献认为凡是临床有反复发作的胆管炎、梗阻性黄疸而超声显示胆囊颈或胆囊管结石，胆囊壁增厚的患者，特别是BUS诊断同时发现肝总管及肝内胆管扩张而胆总管不扩张者应高度怀疑本病的可能。BUS不能作为本征的确诊方法。

　　2.内镜逆行胰胆管造影(endoscopic retrograde cholangiopancreatog- raphy，ERCP) Mirizzi综合征患者口服胆囊造影剂多不显影，ERCP作为直接胆道造影的方法之一，是颇具诊断价值的检查方法。文献认为ERCP表现为：

　　(1)肝总管处可见边缘光滑的圆形充盈缺损影，有人称之为“反C征”，此充盈缺损以上的肝总管及肝内胆管显著扩张，缺损以下的胆总管轻度扩张或正常，偶见肝总管被牵拉移位与胆总管形成“<”状，是因为胆囊向心性萎缩所致。

　　(2)本征Ⅰ型肝内外胆管轻到中度扩张，Ⅱ、Ⅲ型中到重度扩张，以肝总管及肝内胆管扩张为著，完全梗阻者上段不显影。

　　(3)胆囊萎缩，有部分患者胆囊不显影，胆囊管明显扩张伴结石影，胆囊胆管之间出现交通阴影时，表示有内瘘存在。

　　(4)部分患者合并胆总管结石。

　　(5)部分患者胆总管下端炎性狭窄或结石梗阻致排空不畅，胆管不显影或显影不良。

　　但肝总管受压变窄及胆囊颈或胆囊管结石嵌顿引起的X线征象为非特异性的，在考虑Mirizzi综合征的同时，应排除急性胆囊炎手术后表现、胆管癌、胆囊癌及肝门淋巴结肿大等良恶性病变的可能。ERCP仍有可能对存在的胆囊肝总管瘘漏诊。Myrian等对8例存在胆囊肝管瘘的病人行ERCP检查，有2例患者未发现瘘管的存在，因而不能认为ERCP阴性就完全排除Ⅱ型Mirizzi综合征的存在，而术中胆道造影可弥补这一缺陷。当肝管狭窄严重时，行ERCP难以了解梗阻以上部位胆管情况，这时行经皮经肝胆管造影术(PTC)是适应证。但PTC也存在缺点，若胆囊与肝总管平行下降，显影效果差，而这种解剖变异在Mirizzi综合征中比较常见;当肝总管梗阻较重时远段胆管可能不显影。

　　3.CT(computerized tomography)　Mirizzi综合征的CT诊断，国内外文献报道不多。但CT能较好地显示含钙结石及肝门区的解剖关系，可提示此综合征与其他疾病鉴别诊断的征象。CT主要表现为：胆囊颈增宽;胆囊外的含钙结石;靠近胆囊有一个不规则的囊腔;胰腺段以上胆管梗阻征象。肝门区多囊多管征和肝门区扩张的胆管壁增厚以及肝门区各结构之间的脂肪间隙显示模糊和消失征象，后者是由于胆囊颈或胆囊管嵌顿结石引起胆囊管扩张、扭曲和胆囊周围炎的表现。如CT未显示含钙结石，但有胰上段的胆管扩张、增厚、肝门区脂肪间隙显示不清及消失，也应考虑此综合征的可能。但应与肿瘤及其他疾病引起的类似征象鉴别。由于CT横断面的限制，常不能显示胆囊颈/管结石嵌顿压迫肝总管的直接征象，与超声相比并无更多优势，但随着螺旋CT三维重建技术的开发及在胆系疾病中的应用，在此综合征的诊断中具有一定的潜力，目前尚未见此方面的文献报道。

　　4.磁共振胰胆管造影(MR cholangio pancreatography，MRCP)　MRCP作为MR水成像技术的临床应用新进展之一，已被广泛应用于各种胆胰管病变的临床诊断，具有无创伤性，安全简便，不需要造影剂和X线照射，三维重建图像类似于直接胆胰管造影片，并可多方位旋转、多角度观察等优点，可进一步提高Mirizzi综合征等胆胰管疾病的术前诊断率。影像表现与ERCP表现相似，表现为肝内胆管扩张，肝总管狭窄，结石嵌顿，梗阻水平一般在胆囊管。由于它可观察胆系周围组织结构和解剖形态，可与其他疾病相鉴别，且非侵袭性，将取代ERCF及PTC。目前认为：MRCP是诊断Mirizzi综合征的最佳检查方法。

　　Mirizzi综合征的鉴别诊断主要是不易与原发性硬化性胆管炎相鉴别，两者均表现为梗阻性黄疸。但在后者大多伴有肠道炎性疾病，胆道成像可见部分或全部肝外胆管环形狭窄，肝内胆管常受累，其程度比肝外者严重，轻度扩张的胆管呈串珠样。再者就是与胆系肿瘤的鉴别，胆管癌患者全身情况差，黄疸呈进行性加重，不可逆，CT扫描对鉴别有帮助;通过影像学检查可以排除胆总管结石，通过病史可以排除外伤或医源性引起的胆管狭窄。