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结核性腹膜炎

作者:admin发布时间:2013-06-20 13:15浏览:

【病因】

  (一)发病原因

  结核菌属于放线菌目,分枝杆菌科的分枝杆菌属,为有致病力的耐酸菌。主要分为人、牛、鸟、鼠等型。对人有致病性者主要是人型菌,牛型菌少有感染。结核菌形态细长弯曲,两端钝圆,无芽孢或荚膜,无鞭毛,长约1~5μm,宽0.2~0.5μm。在标本中呈分散状或成堆或互相排列成链状。结核杆菌为需氧菌,在缺氧情况下不繁殖,但仍能生存较长时间。在良好的条件下,约18~24h繁殖一代,菌体脂质成分约占其重量的1/4,染色时呈耐酸性。结核菌对干燥和强酸、强碱的抵抗力很强,能较长期存在于外界环境中,在痰内可存活20~30h,阴湿处存活6~8个月。但对湿热的抵抗力很低,煮沸5min或在阳光下直接曝晒2h即可杀灭。紫外线消毒效果较好。人型与牛型结核菌株皆是专性寄生物,分别以人与牛类为天然储存宿主。两者对人、猴和豚鼠有同等强度的致病力。结核菌对药物的耐药性,可由菌群中先天耐药菌发展而形成,也可由于在人体中单独使用一种抗结核药而较快产生对该药的耐药性,即获得耐药菌。耐药菌可造成治疗上的困难,影响疗效。结核杆菌长期接触链霉素还可以产生依赖性,即所谓赖药性,但赖药菌在临床上很少见。

  腹膜病变的来源有二:

  1.腹腔病灶 如肠结核、肠系膜淋巴结核或盆腔结核的活动病灶,直接蔓延到腹膜。

  2.血行感染 粟粒结核和肺结核可经血行播散到腹膜;肺部原发综合征引起的血行播散,可在腹膜形成潜在的病灶,在机体抵抗力低下时,可发生结核性腹膜炎。

  (二)发病机制

  按腹膜的主要病理改变分为渗出型、粘连型和干酪型。

  1.渗出型 腹腔内多是浆液纤维蛋白性渗出液,草黄色,偶有微呈血性。脏层与壁腹膜增厚,充血,水肿,附着纤维蛋白性渗出物。有黄色或灰白色粟粒样大小不等的细小结核结节,也有融合成较大的斑块。

  2.粘连型 腹膜明显增厚,有少量浆液纤维蛋白性渗出液。大量纤维蛋白沉积与纤维组织增生使肠系膜、肠系膜淋巴结与肠管间发生广泛粘连,形成包块,以致压迫肠曲引起慢性肠梗阻。大网膜增厚、变硬成团块,严重者腹腔完全闭塞。

  3.干酪型 以腹膜干酪样坏死性病变为主,肠管、大网膜、肠系膜或腹腔内脏之间互相粘连分隔成多个小房,积聚着少量混浊脓性渗出液。小房可向肠管、阴道或腹壁穿破而形成内瘘或粪瘘,多见于晚期患者。同时有干酪坏死的肠系膜淋巴结可形成结核性脓肿。

  根据统计分析,粘连型最多见,其次为渗出型,干酪型最少见。在疾病的发展过程中,往往同时存在两种类型或三种类型并存,称为“混合型”。

【症状】

  临床表现

  结核性腹膜炎病人由于原发病灶和病理类型不同,起病缓急不一,机体反应性的差异,临床表现也错综复杂。多数病人起病缓慢、隐匿,少数急性起病,且症状轻重不等。约70%病人无自觉症状,在腹部其他病因手术时才偶被发现。一些不典型的病例易被误诊。

  结核性腹膜炎时发热常见,以低热或中等热多见,通常体温在38℃左右。在渗出型或干酪型病人常有弛张热,体温可高达40℃,伴有明显的毒血症状。大部分病人有食欲不振、乏力、全身不适、盗汗、消瘦、水肿等症状。

  腹痛是结核性腹膜炎常见症状之一。慢性腹痛比急性腹痛多见,前者常固定在某一部位,后者往往是全腹性。腹痛多呈持续性隐痛或钝痛,少数可有多发性剧痛。部分病人有腹泻,粪便多呈稀软、糊状,无黏液,一般每天2~4次。此外尚有排便不规律,有便秘和腹泻交替出现。肠梗阻病人可发生呕吐,并可出现肠型和肠蠕动波,同时有肠鸣音增强。

  约半数病人有典型的腹部“柔韧感”体征,常描述为揉面感,或橡皮样抵抗力,常见于粘连型结核性腹膜炎。该体征虽无特异性,但对诊断有一定帮助。

  粘连型和干酪型结核性腹膜炎病腹部常可触及肿块,系由粘连、增厚的网膜与肠襻缠绕或包裹性积液等所致。多位于脐周,也可见于腹部其他部位。其大小不一,边缘不整齐,表面不平时可呈结节状。

  结核性腹膜炎起病时常有腹胀,伴渗出型病人腹部膨隆明显,但压痛不明显。腹部皮肤可有光泽和妊娠样条纹。有腹水征,下肢水肿,膈上移,呼吸变浅而促,呈现胸式呼吸。如同时有肠粘连可无移动性浊音。有些病人还可有浅表淋巴结肿大等。

  诊断

  临床诊断:

  1.患者多为青壮年,尤其是女性。

  2.有结核病史或伴有腹膜外结核。

  3.伴发热、乏力、消瘦、腹痛、腹胀和腹泻等症状。

  4.腹壁柔韧,伴或不伴腹水或腹部肿块等体征。

【饮食保健】

【护理】

【治疗】

  1.控制传染源 发现和管理传染源是结核病防治工作中的一个重要环节,应做到早发现,早治疗,为此应定期集体肺部健康检查,实施登记管理制度。

  2.切断传播途径 管理和处理患者的痰液,其主要方法是:开展群众性卫生运动,广泛宣传防痨知识,养成良好的卫生习惯,不随地吐痰,结核患者的痰应吐在纸上并焚烧,或咳在痰杯中加2%煤酚皂或1%甲醛溶液(约2h即可灭菌),接触物直接在阳光下曝晒(数小时可灭菌)。

  3.接种卡介苗 接种卡介苗可增强人体对结核菌的抵抗力,有利于预防结核病的发生。目前我国规定出生后即接种卡介苗,阴性者加种。对少数民族、边境居民进入内地城市,或新兵入伍时,必须作结核菌素试验,阴性者接种卡介苗。

【检查】

  实验室检查

  1.血常规、血沉 半数以上病人有轻到中度贫血,重度贫血少见。白细胞计数可正常;但在渗出型、干酪型或播散型结核、继发感染时,白细胞计数和中性粒细胞值可明显增高。多数病人血沉增快,增快的程度通常与结核病变的活动相平行。

  2.结核菌素试验 皮肤结核菌素试验系选用结核菌素纯化蛋白衍生物(pure protein derivative,PPD)为抗原作皮内试验,又称PPD试验。其结果强阳性,则提示体内有结核杆菌感染。在患结核性腹膜炎病人中,PPD试验阳性率为30%~100%。

  3.基因诊断技术 采用聚合酶链反应(polymerase chain reaction,PCR)可检出1fg~100fg纯化结核杆菌核酸(DNA),大约相当于1到20个结核杆菌。其阳性率为26.5%~80.0%,适用于肺外结核的快速诊断。但该技术可因操作过程的污染产生假阳性结果。

  4.腹水检查 腹水常呈渗出性改变。85%以上的病人腹水蛋白超过25g/L,白细胞计数400×106/L,以淋巴细胞为主(70%)。血清-腹水白蛋白比值>0.5,或血清-腹水白蛋白梯度变小,常<1.1。此外结核性腹膜炎时腹水胆固醇酯、乳酸脱氢酶(LDH)、腹水/血清LDH比、溶菌酶活性均升高;腹水中糖降低,约为血糖的1/2;腹水pH降低而乳酸盐水平升高。

  长期腹膜透析并发结核性腹膜炎的病人,其腹水可以中性粒细胞为主。少数结核性腹膜炎的腹水可呈血性或乳糜性;尤其当其合并有肝硬化腹水或严重低蛋白血症时,其腹水可呈漏出液改变,造成诊断上的困难。

  影像学检查

  1.X线平片 可见全腹密度增高、腹腔积液征、结核钙化灶、肠梗阻等征象。

  2.钡餐检查 可见肠胀气、动力减退,肠管受压、牵引、固定等表现。

  3.超声检查 用于探测腹腔内积液,并可在超声引导下行经皮腹膜活检、包裹性积液穿刺。

  4.CT或MRI 除有助于发现积液、肠粘连、梗阻等征象外,尚有助于结核性、血性腹水与癌性腹水的鉴别。

  5.腹腔镜检查 对早期渗出型病例是安全有效的诊断方法,对粘连型或干酪型患者可在镜下行壁腹膜活检术。

【鉴别】

  1.以发热为主要表现 如高热伴急性腹痛、腹肌紧张、白细胞计数升高者应与急性阑尾炎、化脓性腹膜炎相鉴别;以弛张热伴肝脾肿大、白细胞计数升高为主者应与肝脓肿、败血症、产褥热等相鉴别;以稽留热伴白细胞计数偏低需与伤寒相鉴别;发热伴有进行性消瘦与贫血或伴有腹块者需与腹型淋巴瘤、恶性组织细胞病相鉴别。

  2.以腹水为主要表现 腹水不典型或伴肝功能障碍者应与肝硬化腹水鉴别;血性腹水以腹腔或盆腔肿块为突出表现者应与肿瘤鉴别;腹水顽固不消者应与缩窄性心包炎、肝静脉阻塞综合征、慢性胰源性腹水、癌肿腹腔转移等鉴别。

  3.以腹块为主要表现 因结核性腹膜炎的腹块可出现在不同部位,且具有不同性状,故应与肝癌、胃癌、结肠癌、卵巢癌等相鉴别。

【并发症】

  严重者可出现肠梗阻、肠穿孔、肠瘘及化脓性腹膜炎等并发症。