消化道出血(呕血 便血)

  消化道出血（gasteointestinal hemorrhage）

定义：消化道出血（除外口腔的消化道即食道到肛门）可表现为呕血和便血。可分为上消化道出血和下消化道出血。

1、上消化道出血（Upper gastrointestinal hemorrhage）是指屈氏（Treitz）韧带以上的消化道，包括食道、胃、十二指肠及肝、胰腺、胆道等病变引起的出血，包括胃肠吻合术后的空肠病变出血，排除口腔、鼻、咽喉部出血和咯血。

2、下消化道出血是指屈氏韧带以下的消化道病变引起的出血。

呕血（Hematemesis）

一、定义：呕血是指上消化道出血的典型症状，是由上消化道疾病或全身性疾病所致的急性上消化道出血，血液经胃从口腔呕出。由鼻、口腔、咽喉等部位出血吞咽后再呕出或呼吸道疾病引起的咯血，不属呕血。

呕血常伴有黑便，而黑便不一定都伴有呕血。

二、病因：病因很多，最常见的是

1、消化性溃疡 Peptic ulcer

2、食管静脉曲张破裂出血 esophageal varial hemorrhage

3、急性胃粘膜病变 acute gastric muscosal lesion AGML

4、胃肿瘤 tumor of stomach

（一）食管疾病：食管静脉曲张破裂、食管异物、反流性食管炎、食管癌、食道下段粘膜撒裂等。

（二）胃及十二指肠疾病：溃疡、胃炎、肿瘤。

（三）胆道出血：罕见。感染、结石、肿瘤、蛔虫、手术后。

（四）胰腺疾病：胰腺炎、癌

1、慢性胰腺炎→肿大的胰腺压迫脾静脉→脾静脉血栓→累及门静脉及门静脉高压→胃食管静脉曲张破裂出血。

2、急性胰腺炎→急性胃粘膜病变→出血。

3、胃泌素瘤（胰腺非β细胞瘤）→分泌大量胃泌素→刺激胃壁细胞分泌大量盐酸→溃疡→出血。

（五）全身性疾病：血液系统疾病、尿毒症、重症肝炎。

（六）急性传染病：流行性出血热、钩体病。

三、临床表现：

一）消化道局部症状：恶心→呕血→黑便

1、上消化道出血是否呕血取决于

1）量：胃内存血300ml左右。

2）部位：幽门以上部位。

3）非绝对：如出血量小或速度较慢可不呕血，而幽门以下病变如十二指肠病变出血量大、速度快，血液可反流入胃而呕出。

2、上消化道出血呕血的颜色取决于：量和时间。量小、时间长为咖啡色；量大时间短为鲜红色。

3、红细胞中血红蛋白现胃酸作用形成酸化正铁血红蛋（hematin）而致呕吐物为咖啡色。

4、呕血后4小时即可出现黑便。

二）全身症状：

1、贫血症状：量不大但反复或持续小量出血。头晕、头痛、眼黑、耳鸣、乏力、心悸、气短、食欲不振。面色苍白、心率快、心尖部收缩期吹风样杂音。

2、循环衰竭：短时间内大量出血可引起循环衰竭，导致失血性休克，血压小于70mmHg、皮肤苍白、四肢厥冷、出冷汗。

上消化道出血的临床表现与出血量之间的关系：

一次出血量

500ml±------头晕、眼黑、脉稍快、舒张压升高

1000ml±-----不安、口渴、面色苍白、四肢厥冷、出冷汗

收缩压降至90mmHg、心率100次/分、尿少

表现为轻度失血性休克

1500ml±-----淡漠、口渴重、面色苍白、末端紫绀

心率100-120次/分、收缩压降至70-60mmHg、

静脉下陷、尿量很少

表现为中度失血性休克

2000ml±-----意识模糊甚至昏迷，皮肤花斑样，紫绀重、呼吸困难

心率120次/分、收缩压小于60mmHg、无尿

表现为重度失血性休克

四、鉴别诊断

1、假性呕血：鼻、咽、喉、口腔等部位出血，吞入胃内再呕出。

2、药物及食物：铁剂、铋剂、中药及动物血。

3、与咯血的鉴别：

咯血 呕血

病 因 结核、支扩、肺癌、肺脓肿、 消化性溃疡、肝硬化、急性胃
心脏病等 粘膜病变、胃癌等

出血前症状 喉部痒感、胸闷、咳嗽等 上腹不适、恶心、呕吐等

出血方式 咳出 呕出，可为喷射状

血的颜色 鲜红 棕黑、暗红、有时鲜红

血的混合物 痰、泡沫 食物残渣、胃液

反 应 碱性 酸性

黑 便 除非咽下，否则没有 有，可为柏油样便，呕血停止后可持续数日

出 血 后 常有血痰数日 无痰

痰 性 状

便血Hematochezia

定义：消化道出血，血液自肛门排出。分为鲜血便、柏油样便及隐血便三类。

一、鲜血便

病因及临床表现：、结肠癌、结肠息肉、溃疡性结肠炎、痢疾、伤寒、副伤寒、血友病等。

便后滴血------痔疮、肛裂、直肠肿瘤。色鲜红，不与大便混合、附着于大便表面

结肠炎症------血便、粘液脓血便

结直肠癌------也可排出脓血或粘液血便

小肠病变------水样血便

右半结肠癌---暗红色与粪便相混

二、柏油样便（黑便） Tarry stool (melena)

定义：消化道出血量每日大于50ml，红细胞破坏后，血红蛋白在肠道内与硫化物结合形成硫化亚铁，故粪便呈黑色。更由于附有粘液而发亮，类似柏油，故称柏油样便。

原因：上消化道出血常见。

下消化道出血血液在肠内停留长，亦可产生柏油样便。

三、隐血便 Occult biood stool

定义：消化道出血每日5ml以上，无肉眼可见的粪便颜色改变，经用隐血试验的方法才能确定者称为隐血便。

隐血试验持续阳性---------消化道肿瘤

隐血试验间歇阳性---------消化性溃疡