食管、胃、十二指肠疾病

食管、胃、十二指肠疾病

消化系统由消化管和消化腺两部分组成。消化管是包括口腔、咽、食管、胃、小肠（十二指肠、空肠和回肠）和大肠（盲肠、结肠、直肠和肛管）。临床上，通常把屈氏（Treitz）韧带以上的消化道，包括食管、胃、十二指肠或胰胆等称为上消化道。消化腺是分泌消化液的器官，包括口腔腺、肝、胰及消化管壁内的小腺体，如胃腺和肠腺等，它们都开口于消化管。

食管上端在第6颈椎下缘与咽相接，下与胃的贲门相续，全长约25cm。食管分为颈、胸、腹三部。食管的全长有3处狭窄：第1处狭窄位于食管的起始处，距中切牙约15cm；第2处狭窄位于食管与左主支气管交叉处，相称于胸骨角水平，距中切牙约25cm；第3处狭窄位于食管穿经膈处，相当于第10胸椎水平，距中切牙约40cm。这些狭窄是异物易停留的地方，也是食管癌的好发部位。

胃有两壁、两口和两缘。两壁即前壁和后壁，两口：即入口称贲门与食管相续；出口称幽门与十二指肠相接。在幽门的前方可见清楚的幽门前静脉，是手术时确认幽门的重要标志。两缘：即上缘凹而短，朝向右上方，称胃小弯，其最低处弯曲成角状称角切迹；下缘凸而长，朝向左下方，称胃大弯。胃可分为4部：①贲门部②胃底③胃体④幽门部。幽门部的大弯侧有一不太明显的浅沟称中间沟，此沟把幽门部又分为左侧的幽门窦和右侧的幽门管。

胰位于胃的后方，在第1、2腰椎水平横贴于腹后壁，其前面被有腹膜。分头、体、尾三部分。头被十二指肠环抱；介于胰头和胰尾之间的狭窄部分称胰颈，长约2～2.5cm，肠系膜上静脉和脾静脉在其后方汇合成肝门静脉。在胰的实质内，有一条自胰尾沿胰长轴右行的胰管，与胆总管汇合后，共同开口于十二指肠大乳头。十二指肠上接胃的幽门，下续空肠，长约25cm。全长分为上部、降部、水平部和升部4部分。

第一节 胃食管反流病

一、发病机制

胃食管反流疾病是由多种因素造成的消化道动力障碍性疾病，与食管抗反流功能下降和反流物对食管粘膜攻击作用增强有关。这其实是一种反中庸。

（一）食管下括约肌压力改变

1.食管下括约肌压力降低：食管下括约肌（LES）是指食管末端的环行肌束，长3～4cm，静息时压力为l0～30mmHg，为一高压带，防止胃内容物反流入食管。LES部位的结构遭到破坏时可使LES压下降，如贲门失弛缓症手术后易并发反流性食管炎：腹内压增高（如妊娠、腹水，呕吐、负重劳动等）及胃动力障碍（胃扩张、胃排空延迟）等均可导致LES压降低而诱发胃食管反流。此外，摄人食物（如脂肪、巧克力等）和服用药物（如钙通道阻滞剂、地西泮）等亦可降低LES压力，加重胃食管反流。

2.异常的下食管括约肌一过性松弛（TLESR）：正常情况下当吞咽时，LES即松弛，食物得以进入胃内：TLESR与吞咽时的LES松弛不同，它无需吞咽动作和食管蠕动的刺激。松弛时间更长，LES压的下降速率更快，LES的压力更低。正常人虽也有TLESR，但较少，而胃食管反流病患者TLESR发生较频繁。目前认为TLESR是引起胃食管反流的主要原因。

（二）食管酸清除能力下降：正常情况时食管内容物通过重力作用，一部分排入胃内，大部分通过食管体部的自发和继发性推进蠕动将食管内容物排人胃内，是食管廓清的主要方式。吞咽动作诱发自发性蠕动，反流动反流入食管引起食管扩张并刺激食管引起继发性蠕动。

（三）食管粘膜防备削弱 ： 正常情况下，食管粘膜组织具有抵挡反流物侵袭的能力，后者包括食管上皮表面粘液、不移动水层、复层鳞状上皮结构和功能上的防御能力及粘膜血液供给的保护作用等。

（四）胃排空延迟： 胃食管反流餐后发生较多，其反流频率与胃内容物的含量、成分及胃排空情况有关。胃排空延迟者可促进胃食管反流。

真题.胃食管反流病的主要发病机制不包括
A.夜间胃酸分泌过多 B.食管下括约肌压力降低 C.异常的下食管括约肌一过性松弛

D.胃排空异常 E.食管酸廓清能力下降

答案：A

二、临床表现

胃食管反流病的临床表现多样，轻重不一，主要症状有剑突后烧灼感、反酸和胸痛等。本病易迁延不愈或反复发作。

（一）剑突后烧灼感和反酸：是胃食管反流病最常见症状。胸骨后或剑突下烧灼感，常由胸骨下段向上伸延。常在餐后l小时出现，卧位、弯腰或腹压增高时可加重。反酸是指胃内酸性物质在无恶心和不用力的情况下涌入口腔。反酸和烧灼感常同时发生。

（二）胸骨后疼痛：发生在胸骨后或剑突下。严峻时可为剧烈刺痛，可放射到后背、胸部、肩部、颈部、耳后，此时酷似心绞痛。

（三）吞咽困难：可能是由于食管痉挛或功能紊乱所致，症状呈间歇性，进食固体或液体食物均可发生。少部分患者吞咽困难是由食管狭窄引起，此时吞咽困难可呈持续性进行性加重。

（四）其他症状：部分患者有咽部不适，异物感、棉团感和堵塞感，可能与酸反流引起食管上段括约肌压力升高有关。反流物刺激还可引起呼吸系统疾病如咽喉炎、声嘶，哮喘，肺炎，甚至出现肺间质纤维化。

三、实验室和其他检查

（一）内镜检查 内镜检查是诊断反流性食管炎最正确的方法，并能判定反流性食管炎的严重程度和有无并发症，还可以与其他食管病变（如食管癌等）作鉴别：内镜见到有反流性食管炎可以确立胃食管反流病的诊断，但无反流性食管炎不能排除胃食管反流病。根据内镜下所见食管粘膜的损害程度进行反流性食管炎的分级（详细分级不是考试内容），有利于病情判断及指导治疗。

（二）24小时食管pH监测 目前已被公认为诊断胃食管反流病的重要诊断方法，特殊适用于内镜下无异常改变的胃食管反流病的诊断。一般认为正常食管内pH为5.5～7.0，当出现胃食管反流时，食管内pH下降。通常把pH