急性肝功能衰竭及其治疗

一、概念

1970年Trey等提出暴发性肝功能衰竭（fulminant hepatic failure FHF）一词，是指严峻肝损害后发生的一种有潜在可逆性的综合征。其后有人提出迟发性或亚暴发性肝功能衰竭（late onset or subfulminant hepatic failure）的概念。最近O’Grady等主张将ALF分为3个亚型：

（1）超急性肝功能衰竭型：指出现黄疸7日内发生肝性脑病者。
（2）急性肝功能衰竭型：指出现黄疸8～28日内发生肝性脑病者。
（3）亚急性肝功能衰竭型：指出现黄疸29～72日内发生肝性脑病者。还有其它观点，不详述。笔者认为，“急性肝衰竭”一词应该是一个比较宽泛的概念，它至少应该包括临床上大家比较认识的暴发性肝衰竭和亚暴发性肝衰竭。

二、病 因

常见病因有：
1、嗜肝病毒感染及其它病原体感染
所有嗜肝病毒都能引起ALF。急性病毒性肝炎是ALF最常见的原因，占所有病例的72%，但急性病毒性肝炎发生ALF者少于1%。
2、损肝药物
损肝药物种类繁多，药源性ALF的发生率有增高趋势。据报道，扑热息痛过量是英国ALF的主要病因；印度4.5% 的ALF由抗结核药引起；日本25%的特发性ALF系服用乙肼苯哒嗪（ecarazine）所致。
3、毒物中毒
种类也很多，如毒蕈、四氯化碳、磷等。美国和法国报道，每年都有业余蘑菇采集者因毒蕈中毒引起ALF而死亡。
4、其它
如肝豆状核变性、Budd-Chiari综合征、Reye综合征、妊娠期脂肪肝、转移性肝癌、自身免疫性肝炎、休克、过高温及过低温等。

三、症状

早期症状缺乏特异性，可能仅有恶心、呕吐、腹痛、脱水等表现。随后可出现黄疸、凝血功能障碍、酸中毒或碱中毒、低血糖和昏迷等。精神活动障碍与凝血酶原时间（PT）延长是ALF的特征。肝性脑病可分4期：Ⅰ期表现精神活动迟钝，存活率约为70%；Ⅱ期表现行为失常（精神错乱、欣快）或嗜睡，存活率约为60%；Ⅲ期表现昏睡，存活率约为40%；Ⅳ期表现不同程度的昏迷，存活率约为20%。
四、处理
ALF的临床过程为进行性多器官功能衰竭，除中毒引起者可用解毒药外，其余情况均无特效疗法。治疗目标是维持生命机能，期望肝功能恢复或有条件时进行肝移植。

1、一般措施
密切观察患者精神状态、血压、尿量。常规给予H2受体拮抗剂以防备应激性溃疡。皮质类固醇、肝素、胰岛素、胰高血糖素无明显效果。抗病毒药未被用于治疗ALF，近期有报告试用拉米夫定者。

2、肝性脑病和脑水肿
肝性脑病常骤起，偶可发生于黄疸之前。常有激动、妄想、运动过度，迅速转为昏迷。有报道苯二氮受体拮抗剂氟马西尼（flumazenil）至少能暂时减轻昏迷程度。
Ⅳ期肝性脑病患者75%～80%发生脑水肿，是ALF的主要死因。提示颅内压增高的临床征兆有：①收缩期高血压（持续性或阵发性）；②心动过缓；③肌张力增高，角弓反张，去脑样姿势；④瞳孔异常（对光反射迟钝或消失）；⑤脑干型呼吸，呼吸暂停。颅内压可在临床征兆出现前迅速增高，引起脑死亡，应紧急治疗。
过去常规从胃管注入乳果糖，但在ALF未证明有肯定疗效。新霉素可能加速肾功能衰竭的发展。 甘露醇可提高ALF并发Ⅳ期肝性脑病患者的存活率，有颅内压增高的临床征兆或颅内压超过2.7kPa(20mmHg)者，可用甘露醇0.5～1.0g/kg（20%溶液）静脉输注，20分钟内注完；如有足够的利尿效应，血清渗透压仍低于320 nOsm，可在需要时重复给药。据报道 N-乙酰半胱氨酸（N-acetylcysteine NAC）对所有原因引致的ALF都有效，它能通过增加脑血流和提高组织氧消耗而减轻脑水肿。

3、感染问题
早期预防性应用广谱抗生素无效，而且会引致有多种抵挡力的细菌感染。部分（30%以上）并发感染者无典型临床征兆（如发热、白细胞增多），应提高警觉，早期发现感染并给予积极治疗是改善预后的要害。
4、凝血功能障碍
ALF患者几乎都有凝血功能障碍。由于应用H2受体拮抗剂和硫糖铝，最常见的上消化道出血已显著减少。预防性应用新鲜冰冻血浆并不能改善预后，只有在明显出血、预备外科手术或侵入性检查时才用新鲜冰冻血浆或其它特别因子浓缩物。血小板少于50000/mm3者，可能需要输血小板。

5、肾功能衰竭
约50% ALF患者发生少尿性肾功能衰竭。扑热息痛诱发的肾功能衰竭可无肝功能衰竭，预后良好。非扑热息痛ALF发生肾功能衰竭，通常伴有肝性脑病、真菌感染等，预后不良。常用低剂量多巴胺维持肾的灌注，但其疗效未得到对照研究的证实。血肌酐＞400μmol/L、液体过量、酸中毒、高钾血症和少尿性肾功能衰竭合用甘露醇者，要选用肾替代疗法。持续性血液过滤（动脉-静脉或静脉-静脉）优于间歇性血液过滤。由于衰竭的肝脏合成尿素减少，血浆尿素监测不是ALF肾功能的良好观察指标。

6、心血管异常
ALF心血管异常的临床表现以低血压为特征。其处理措施是在肺动脉楔压和心排出量监测下补液，如补液改善不明显要用血管加压药。肾上腺素和去甲肾上腺素最常用；血管紧张素Ⅱ用于较难治病例。尽管血管加压药有维持平均动脉压的疗效，但减少组织氧消耗，其应用受到明显限制（可同时应用微循环扩张药前列环素等）。

7、代谢紊乱
ALF患者通常有低血糖。中枢呼吸性碱中毒常见，低磷血症、低镁血症等也不少见。 扑热息痛过量代谢性酸中毒与肾功能无关，是猜测预后的重要指标。

8、肝移植 （OLT）
肝移植（OLT）是目前治疗AFL最有效的方法。OLT患者选择非常重要，O’Grady等根据病因提出的ALF患者作OLT的适应证，可供参考。OLT绝对禁忌证为不能控制的颅内高压、难治性低血压、脓毒血症和成人呼吸窘迫综合征（ARDS）。

9、辅助肝移植（auxiliary liver transplantation）
即在患者自身肝旁植入部分肝移植物（辅助异位肝移植），或切除部分自身肝后在原位植入减少体积的肝移植物（辅助原位肝移植）。移植技术困难，术后并发症发生率高。

10、生物人工肝（bioartificial liver BAL）
理论上启用人工肝支持系统（liver support system）帮助患者度过病情危急阶段是最好的治疗方法。非生物人工肝支持系统疗效不理想。BAL已试用于临床，疗效显著。

11、肝细胞移植
肝细胞移植治疗ALT是可行和有效的。需进一步研究如何保证肝细胞的高度生存力和代谢活力，并了解最适合的细胞来源（人、动物或胎肝细胞）和植入途径（腹腔内、脾内或经颈静脉的门静脉内植入）。
细胞治疗肝病
细胞治肝技术不用药，不用手术，少量提取患者自身细胞后经过体外培养，使其靶向性杀伤功能增强，数量成千倍增多，然后再回输到患者体内来杀灭血液中及肝细胞内的病毒，用患者自己的细胞治自己的病，不会伤害正常的肝细胞，真正实现了个体化治疗，故能确切杀灭肝细胞内病毒，这些细胞在体内能够长年存活，为防止再感染提供了保护，这就是细胞技术的巨大威力。