上消化道出血

上消化道出血(upper gastrointestinal hemorrhage)是指屈氏韧带以上的食管、胃、十二指肠和胰胆等病变引起的出血。其临床上最常见的病因是消化性溃疡、食管胃底静脉曲张破裂、急性糜烂出血性胃炎(常由服用非甾体抗炎药、大量饮酒或应激引起)和胃癌。这些病因约占上消化道出血的80%～90%。

　　临床根据失血量与速度将消化道出血分为慢性隐性出血、慢性显性出血和急性出血。急性大量出血病死率约占10%，60岁以上患者出血病死率高于中青年人，约占30%～50%。

　　一、临床表现

　　1.呕血、黑便和便血：是消化道出血特征性临床表现。出血部位在幽门以上者常伴有呕血，呕血多棕褐色呈咖啡渣样，如出血量大，未经胃酸充分混合即呕出，则为鲜红或有血块。黑粪呈柏油样，黏稠而发亮，当出血量大，血液在肠内推进快，粪便可呈暗红甚至鲜红色。

　　2.失血性四周循环衰竭：上消化道出血所引起的急性外周循环衰竭，其程度与出血速度有关。早期表现为体位性低血压，随着失血的继承，患者的脉搏细速、血压下降，收缩压在10.6kPa(80mmHg)以下，呈休克状态，继之出现精神萎靡、意识模糊、反应迟钝等，甚而引起死亡。

　　3.贫血：一般经3～4小时出现贫血。出血后24～72小时血液稀释到最大限度。贫血程度除取决于失血量外，还和出血前有无贫血基础、出血后液体平衡状况等因素有关。出血24小时内网织红细胞即见增高，以后逐渐降至正常。如出血未止，网织红细胞可持续升高。

　　4.氮质血症：上消化道出血后，大量血液进入肠道，其内蛋白成分被消化吸收入血，加之循环血量下降致肾血流量下降、肾小球滤过率降低，而使血尿素氮升高，24～48小时达高峰，多不超过15mmol/L(40mg/dl)，3～4天后降至正常。

　　5.发热：多数患者在休克被控制后出现发热，一般不超过38.5℃，可持续3～5天。

　　二、医技检查

　　1.便隐血试验。

　　2.血常规检查。

　　3.镜检：是目前诊断上消化道出血病因的首选检查方法。胃镜检查在直视下顺序观察食管、胃、十二指肠球部直至降段，从而判定出血病变的部位、病因及出血情况。多主张检查在出血后24～48小时内进行，称急诊胃镜检查(emergency elldoscopy)。急诊胃镜检查还可根据病变的特征判断是否继续出血或估汁再出血的危险性，并同时进行内镜止血治疗。

　　4.X线钡餐检查：目前已多为胃镜检查所代替，故主要适用于有胃镜检查禁忌症或不愿进行胃镜检查者，但对经胃镜检查出血原因未明，疑病变在十二指肠降段以下小肠段，则有特别诊断价值。检查一般在出血停止数天后进行。

　　5.其他检查：在某些特别情况，如患者处于上消化道持续严峻大量出血紧急状态，以至胃镜检查无法安全进行或因积血影响视野而无法判断出血灶，而患者又有手术禁忌，此时行选择性肠系膜动脉造影可能发现出血部位，并同时进行介入治疗。

　　三、诊断依据

　　1.消化道出血的识别：一般情况下呕血和黑粪常提示有消化道出血，但在某些特定情况下应注重鉴别。首先应与肺结核、支气管扩张、支气管肺癌、二尖瓣狭窄所致的咯血相区别。口服禽兽血液、骨炭、铋剂和某些中药也可引起粪便发黑，应留意鉴别。此外，少数消化道大出血患者在临床上尚未出现呕血、黑便，首先表现为周围循环衰竭。因此，凡患者有急性周围循环衰竭，除排除中毒性休克、过敏性休克、心源性休克或急性出血坏死型胰腺炎，以及子宫异位妊娠破裂等疾病外，还应考虑急性消化道大出血的可能。

　　2.出血严重程度的估计和周围循环状态的判断：临床观察，成人日消化道出血＞5～10ml粪便隐血试验出现阳性，日出血量50～lOOml可出现黑粪。胃内储积血量在250～300ml可引起呕血。一次出血量不超过400ml时，一般不引起全身症状。出血量超过400～500ml，可出现头昏、心慌、乏力等全身症状。短时间内出血量超过l000ml，可出现周围循环衰竭表现。
3.出血是否停止的判断：临床上出现下列情况应考虑继续出血或再出血，需及时处理：①反复呕血，或黑粪次数增多、粪质稀薄，伴有肠呜音亢进；②周围循环衰竭的表现经充分补液输血而未见明显改善，或虽暂时好转而又恶化；③血红蛋白浓度、红细胞计数与红细胞压积继续下降，网织红细胞计数持续增高；④补液与尿量足够的情况下，血尿素氮持续或再次增高。

　　4.出血病因和部位诊断：过去病史、症状与体征可为出血的病因提供重要线索。但确诊出血的原因与部位需靠器械检查：①内镜检查：是消化道出血定位、定性诊断的首选方法，可解决90%以上消化道出血的病因诊断。②X线钡剂检查：仅适用于出血已停止和病情稳定的患者，其对急性消化道出血病因诊断的阳性率不高。③放射性核素显像：创伤小，可起到初步定位作用。④血管造影：选择性血管造影对急性、慢性或复发性消化道出血的诊断及治疗具有重要作用。⑤剖腹探查：各种检查均不能明确原因时应剖腹探查。

　　四、轻易误诊的疾病

　　1.消化性溃疡病：出血是溃疡病的常见并发症。据海内、外报道，溃疡病出血约占上消化道出血病例的50%，其中尤以十二指肠球部溃疡居多。致命性出血多属十二指肠球部后壁或胃小弯穿透溃疡腐蚀黏膜下小动脉或静脉所致。部分病例可有典型的周期性、节律性上腹疼痛，出血前数日疼痛加剧，出血后疼痛减轻或缓解。但有30%溃疡病合并出血的病例并无上述临床症状。

　　2.食管、胃底静脉曲张破裂：绝大部分病例是由于肝硬化、门脉高压所致。临床上往往出血量大，呕出鲜血伴血块，病情凶险，病死率高。如若体检发现有黄疸、肝掌、蜘蛛痣、脾大、腹壁静脉怒张、腹水等体征，诊断肝硬化不难。但确定出血原因并非容易，应尽快作胃镜检查，以便及时做出判断

　　3.急性胃黏膜损害：急性胃黏膜损害包括急性应激性溃疡病和急性糜烂性胃炎两种疾病。而两者主要区别在于病理学，前者病变可穿透黏膜层，以致胃壁穿孔；后者病变表浅，不穿透黏膜肌层。

　　4.胃癌：多数情况下伴有慢性、少量出血，但当癌组织糜烂或溃疡侵蚀血管时可引起大出血。病人一般在45岁以上，出血前常有食欲不振及消瘦，贫血与出血的程度不相当，出血后上腹疼痛不减轻，有时反而加剧。假如上腹触及包块、左锁骨上窝及直肠周围淋巴结肿大，则胃癌已属晚期。

　　5.食管裂孔疝：多属食管裂孔滑动疝，以慢性渗血多见，有时大量出血。食管裂孔疝好发于50岁以上的人。患者平时常有胸骨后或剑突下烧灼痛症状，向左肩、颈、前胸放射，伴反酸、嗳气。在饱食后、负重、弯腰或平卧时易发作，站立走动后缓解。

　　6.食管-贲门黏膜撕裂症：本症是引起上消化道出血的重要病因，约占8%。多数发生在剧烈干呕或呕吐后，造成贲门或食管下端黏膜下层的纵行性裂伤，有时可深达肌层。常为单发，亦可多发，裂伤长度一般0.3～2cm。出血量有时较大甚至发生休克。

　　7.胆道出血：临床特点是出血前有右上腹绞痛，若同时出现发热、黄疸，则常可明确为胆道出血。出血后血凝块可阻塞胆道，使出血暂停。待胆汁自溶作用，逐渐增加胆道内压，遂把血凝块排出胆道，结果再度出血。因此，胆道出血有间歇发作倾向。此时有可能触及因积血而肿大的胆囊，积血排出后，疼痛缓解，肿大的胆囊包块亦随之消失。

　　8.大肠癌：直肠或左半结肠癌多伴有血便或脓血便、里急后重及大便习惯的改变。后期可出现肠梗阻。右半结肠癌大便可呈酱红色甚至黑色。有时病人突出表现为贫血。病变部位往往有压痛，有时可触及包块。

　　9.肠息肉：肠息肉便血多数为间歇性，量少，个别有大出血。有时息肉自行脱落后，蒂部血管出血可致休克。由于肠息肉多分布在左半结肠及直肠，因此排出的血色鲜红或暗红。

　　五、治疗原则

　　（一）一般治疗：卧床休息，严密监测患者生命体征，如心率、血压、呼吸、尿量及神志变化，必要时行中央静脉压测定。观察呕血及黑便情况。定期复查血常规及血尿素氮。保持呼吸道通畅，避免呕血时窒息，必要时吸氧。灌注铝镁合剂或其他止血剂。鼻饲营养液。
（二）补充血容量：以输入新鲜全血最佳，在配血同时可先用右旋糖酐或其他血浆代用品，500～1000ml静脉给药，同时适量滴注5%葡萄糖盐水及10%葡萄糖液。有酸中毒时可用碳酸氢钠静脉滴注。但要避免输血输液量过多而引起急性肺水肿，以及对肝硬化门静脉高压的患者门静脉压力增加诱发再出血，肝硬化患者易用新鲜血。

　　（三）止血措施

　　1.胃内降温：通过胃管以10～14℃水反复灌洗胃腔，可使胃降温，血管收缩，达到止血目的。

　　2.服止血剂：如去甲肾上腺素8mg加于生理盐水或冰盐水150ml分次口服。

　　3.抑制胃酸分泌和保护胃黏膜：西咪替丁0.6g或法莫替丁20～40mg，每日1～2次静脉滴注，奥美拉唑40mg每日1～2次静脉注射。

　　4.内镜直视下止血：5%孟氏1液、1%肾上腺素或凝血酶500～1000U经内镜直视下局部喷洒；也可在出血病灶注射1%乙氧硬化醇、高渗盐水、肾上腺素或立止血；内镜直视下高频点灼血管止血、激光治疗、热探头、微波、止血夹等。

　　5.非手术治疗

　　5.1 气囊压迫：近期止血率90%，可为进一步抢救治疗赢得时间。

　　5.2 药物治疗

　　5.2.1 血管加压素及其衍生物：以垂体后叶素应用最普遍。

　　5.2.2 生长抑素及其衍生物：人工合成的奥曲肽，能减少门脉主干血流量25%～35%，降低门脉压12.5%～16.7%，对于肝硬化食管静脉曲张的出血，其止血成功率70%～87%。

　　5.2.3 血管扩张剂：血管收缩剂止血后防备再出血时用较好。

　　5.3 内镜下硬化剂注射和套扎术：经内镜注射硬化剂（如鱼肝油酸钠、乙醇胺）；在内镜下用圈套器结扎曲张的食管静脉，疗效良好。

　　5.4 介入治疗：是一种有效缓解门脉高压的治疗方法，但少数病人可发生肝性脑病。

　　（四）手术处理

　　1.食管胃底静脉曲张出血：经非手术治疗仍不能控制出血者，应做紧急静脉曲张结扎术，如能同时做门体静脉分流手术或断流术可能减少复发率。由严重肝硬化引起者亦可考虑做肝移植手术。

　　2.溃疡病出血：当上消化道出血超过48小时仍不能停止；24小时内输血1500ml仍不能纠正血容量、血压不稳定；保守治疗期间再次出血内镜下发现有动脉活动而止血无效者，中老年患者原有高血压、动脉硬化，出血不易控制者应尽早行外科手术。

　　六、预后

　　根据临床资料统计，约80%～85%急性上消化道大量出血的患者应用支持疗法可在短期内自然停止。仅有少数患者持续出血或反复出血，甚而导致死亡。如何早期识别再出血及死亡危险性高的患者，并予加强监护和积极治疗，是急性上消化道大量出血处理的重点。提示预后不良危险性增高的主要因素：①高龄患者(＞60岁)。②有严重伴随病(心、肺、肝、肾功能不全、脑血管意外等)。③本次出血量大或短期内反复出血。④非凡病因和部位的出血(如食管胃底静脉曲张破裂出血)。⑤消化性溃疡伴有内镜下活动性出血。