（内科 肠胃）反流性食管炎之中医治疗概况

胃食管反流病中医治疗概况
作者：井贵平，郑立升，薛金发 作者单位：(1.福建中医学院，福建 福州 350003；2.福州市中医院，福建 福州 350003)

【摘要】 胃食管反流病是临床上常见病、多发病，涉及到中医吐酸、嘈杂、噎膈、胸痛、胃脘痛等病范畴，中医认为其主要病机是胃失和降，浊气上逆。近年来，中医对其在基础理论、临床研究等方面取得了一定的成就，总结出了许多重要的经验，尤其在改善症状、抑制反流和促进受损食管粘膜修复等方面均显示了中医药的优势。

【要害词】 反流性食管炎／中医治疗；噎膈；胃脘痛

胃食管反流病(GERD)是指过多的胃－十二指肠内容物反流入食管，引起反酸、烧心、反食等症状，并可有非心源性胸痛、支气管哮喘、慢性咽喉炎等食管外的表现。同时GERD也是一种慢性疾病，对人们的生活质量有严峻的影响，涉及到中医吐酸、嘈杂、噎膈、胸痛、胃脘痛等病范畴。近年来，随着中医学对GERD研究的逐渐深入，在基础理论、临床研究等方面也取得了一定的成就，本文就近年来中医学对GERD的研究情况作一简要的概括与分析。

1 病因病机

依据其临床表现，本病当属中医吐酸、噎膈、胸痛的范围。吐酸，首见于《素问·至真要大论》，指出“诸呕吐酸……，诸逆上冲……。”《中医病症治法术语》将反流性食管炎命名为“食管瘅”，基本上反映了本病的病位及病理机制。在全国没有统一命名的前提下，该病中医病名，笔者认为仍以“食管瘅”命名较合适。关于病位，应在胃和食管，如叶天士《临证指南医案》中谈及噎膈病因时指出：“气滞痰聚日拥(壅)，清阳莫展，脘管窄隘，不能食物，噎膈渐至也。”此处所说的“脘管”，就是贲门与食管。关于脏腑归属，中医学的脏腑归属没有谈及食管，但从解剖学上看，食管上接口腔，下连胃府，是上消化道的一个重要器官，且《内经》有“脾开窍于口”，“脾气通于口”，“脾和则口能和五谷”的论述，经络上脾胃的经脉均循于食道，所以食管的脏腑归属应归于脾胃，但与胃的关系更为密切。

中医认为本病的主要病机是胃失和降，浊气上逆。段国勋［1］等介绍本病病因一为饮食伤胃，二为肝气犯胃，三为脾胃本虚。病机是胃失和降，浊气上逆和痰气瘀阻胸膈。王唏星［2］把忧思恼怒，气郁伤肝，肝木乘土，横逆犯胃，胃失和降，胃气上逆作为其基本病机；情志不畅、肝气犯胃为其发病关键。江作霖［3］认为根据《伤寒论》理论，该病病机不外乎湿热结于胸膈。黄福斌［4］认为气湿痰热中阻、胃失冲和为其发病之根本。秦周顺等［5］认为本病乃因胃失和降、气挟湿邪逆冲于上、搏结胸中所致。潘义斌［6］认为本病病位在食管，脾胃所主，脾胃弱虚、胃失和降、胃气上逆是其基本病机；情志不畅，肝气犯胃是其发病的关键。田养年［7］等认为本病多因饮食不节，情志不遂，劳逸不均，致肝胆疏泄失职，脾胃运化正常，气机上逆而发病。通过总结不难看出本病病因病机以饮食不节、情志失调2种多见，初期多实证，以肝气犯胃或肝胃郁热为多，中期以阴津受损、痰(湿)热阻滞为主，后期以胃阴亏损或痰瘀互结为主。其病位在食管，重点在胃，但与肝、脾关系密切。胃失和降，胃气上逆是其基本病机。情志失调，肝气犯胃是其病理特点，痰阻血瘀，胃阴亏损为其最后的病理转归。

2 辨证论治

2.1 辨证分型治疗 李茹柳［8］等对42例胃食管反患者进行中医辨证分型，主要分为肝胃不和型和肝郁脾虚型。陈云芝［9］将本病分型为脾胃湿热、脾胃虚寒、肝胃不合和胃阴不足4型。王琦［10］辨证分为脾胃失调、胃失和降，肝火犯胃、肝胃失调，胃气上逆、肺胃失和3个证型。孙喜才［11］教授从医从教40余载中，将此病分为肝气犯胃、肝脾不和、脾气虚弱、胃阴不足4型，予以四逆散合补中益气汤、益胃汤加减治疗，疗效满足，患者反映良好。张莹雯［12］教授将60例患者辨证分为肝气郁结、肝胃郁热、胆热犯胃、气郁痰阻、气虚血瘀、肺虚气逆6型，采用中医辨证治疗，总有效率达96.6％。陈洪利［13］分脾胃湿热、肝郁化火、肝胃阴虚、气滞血瘀、痰气交阻、痰瘀胶结、脾虚痰湿、脾胃虚寒8型，并且认为，本病病程较长，病情复杂，有时难以一种证型概括，须多种证型联合用药，方能达到预期效果。朱生梁等［14］与其他医家不同之处在于归纳提出了胆热犯胃这一证型，其临床所见：口苦呕恶、泛酸烧心、心烦易怒、胸疼痛、甚则胸痛彻背、胃脘胀痛、脉弦数、舌红苔黄腻，其病机为胆火炽盛，横逆犯胃。胃有郁热，灼津耗液，引起胆胃功能紊乱，机能损伤。内窥镜下显示多有明显大量胆汁反流，幽门口闭合不全。庞龙等［15］对97例经24h食管pH值动态监测和胃镜检查确诊为胃食管反流病的患者参考历代医家关于本病相关疾病的辨证经验和观点，进行病位、病性、病因、病机辨证分型分析和研究，进而将本病分为肝胃郁热型、肝胃不和型、脾胃虚弱型、胃热气逆型和痰气郁阻型5型；临床可按气滞、胃热、胃寒辨证论治。临床医家大多根据自己的临床经验对此病进行了辨证分型，虽各有差异，但对气、湿、热、痰、瘀为实，脾胃虚弱或胃阴不足为虚的熟悉大致相同。
2.2 证型规范化 朱晓燕等［16］首次通过食管24h pH值及胆汁联合监测的方法，观察胃食管反流病患者酸、胆汁反流各参数与中医证型的关系，对95例GERD患者进行辨证分型，并分别行内镜检查、食管24h pH值及胆汁监测。结果显示肝胃郁热型占69.47％，且以酸反流、混合反流为主，其酸反流次数、DeMeester评分、胆红素大于或小于0.14的时间百分比均显著高于其他证型(P＜0.05)。实证内镜下的炎症程度重于虚证，虚证较少出现病理性反流。表明GERD的中医辨证分型以肝胃郁热型为主，该型与酸反流、混合反流密切相关，推测肝胆失于疏泄，胃气上逆可能与食管下段括约肌松弛导致的酸反流及混合反流有关。李茹柳等［17］将72例患者吞酸进行辨证分型，有61例作食管3hpH监测，43例作食管压力测定。结果表明，实证肝胃不和型的胃食管反流程度大于虚实夹杂证的肝郁脾虚型。食管动力异常以低动力出现率最高；高动力出现率最低，且都出现在肝胃不和型；动力不协调主要出现在有脾虚的证型。认为反流程度可能是衡量吞酸证邪实轻重的指标之一；脾虚可能是动力不协调产生的原因之一。朱生梁等［18］对142例反流性食管炎患者的中医辨证和胃镜下表现、胆汁反流及HP感染等情况进行统计分析。结果表明反流性食管炎分级与中医主要辨证分型有相关性，A级以肝胃郁热型(71.6％)为主，B级以胆热犯胃型(44％)为主；反流性食管炎胆热犯胃型与内镜下胆汁反流密切相关，HP感染多为实证。

中医的独特优势在于辨证论治，它能够从整体的角度动态地观察处理问题，有极强的针对性。但辨证论治只抓住了疾病发生、发展过程中的主要矛盾，却未能抓住贯穿疾病始终的基本矛盾。现代医学侧重于病因和病理形态诊断，对疾病本质的认识严谨细致，中医学应该在辨证论治中逐渐溶入现代医学的科技信息，以适应当今临床实际的需要。而其中尤为重要的是将西医辨病与中医辨证结合起来，这种中西医结合的病证结合研究方法是现代中医临床工作的出路与方向。

2.3 治疗多样化 淦家荣［19］等认为本病发生之本为脾胃虚弱，其标为气滞血瘀，痰浊湿热阻滞气机，升降失常，导致胃动力障碍。通过益气健脾，疏肝理气，和胃降逆之法，使脾胃功能恢复正常，气行瘀去，则胃动力复常而诸症自消。卓立甬［20］运用半夏泻心汤加味配合西药奥美拉唑治疗45例，结果治愈16例，显效14例，有效12例，无效3例，总有效率93.3％。与对照组（给予奥美拉唑加吗丁啉）比较有显著性差异(P＜0.01)。周卫东［21］将106例GERD患者随机分为治疗组和对照组各53例，对照组常规西药治疗，治疗组在对照组的基础上加用和胃降逆法治疗，结果表明，总有效率无显著性差异（P＞0.05），复发率有显著性差异（P＜0.05），治疗组明显优于对照组。关凤信［22］等运用六味安消胶囊对134例GERD患者进行疗效观察，总有效率达92.5%，明显优于吗丁啉组的55.2%(P＜0.05)。骆新莹［23］采用调中药汤(党参、茯苓、半夏等)治疗64例。总有效率为96.87%。林品章［24］观察以柴芍六君汤为主方治疗胃食管反流病的疗效，结果显示，显效12例，有效17例，无效3例，总有效率为90.6%。陈敏［25］等针刺天鼎穴、膈俞穴配合内服法莫替丁治疗反流性食管炎36例，治疗有效率达91.6%，与对照组（吗丁啉配合法莫替丁）比较(P＜0.05)，停止治疗后半年及一年，复发率治疗组低于对照组(P＜0.05)。

中医辨证的灵活性致使治疗的多样性，从近年中医药对GERD的治疗来看，主要包括专方、专药、中西药结合、辨证治疗及其他治疗等方面，笔者认为，不论采用何法治疗，中医临床中必须注重以下几点：（1）重视动态辨证，反流性食管炎的临床见症绝非单一，要充分遵循辨证施治法则准确认证，合理用药。并在治疗过程密切观察证型的不同发展，做到方随证变，才能不断提高疗效。（2）重视降逆制酸药的结合应用，胃气上逆，酸性物反流，为
反流性食管炎发病关键，因而在辨证分型治疗基础上，始终结合应用降逆制酸法。（3）重视辨病与辨证结合，整体与局部兼顾，往往可收到较好疗效。

3 讨论

GERD是临床上常见病、多发病，目前中医药对本病的治疗有了较深入的认识，总结出了许多重要的经验，在改善症状、抑制反流和促进受损食管粘膜修复等方面均显示了中医药的优势，取得接近甚至优于西药的治疗效果。但也应该认识到，目前中医药治疗GERD的研究中仍存在诸多方面的问题，值得进一步探讨研究。(1)辨证分型的多元化：目前对于本病的中医辨证分型仍没有统一方法和标准，临床医生大多根据各自的经验来辨证分型、选方用药。这为临床上进行统一、严格的辨证提供了相称大的难度。因此，仍需进一步在严格的科研设计下，大样本、系统地观察辨析，制订出规范化的辨证分型方法和标准。(2)辨证论治局限化：本病属于酸相关性胃肠动力学疾病，常伴有浅表性胃炎、糜烂性胃炎、萎缩性胃炎、胃息肉和胃、十二指肠溃疡等。因此，单纯局限于治疗某一证型，而遗失该证型的其他合并症，可能会影响疗效。(3)目前中医药治疗本病的疗程尚不够统一，有长有短，长者8周，短者2周，相互之间缺乏可比性；另外，科研设计不够严谨，阳性对照药不是目前西医公认的药物，甚至没有阳性对照药。其疗效的可靠性值得怀疑。(4)疗效判断不统一：有关本病的疗效判定各地不尽相同，概括起来不外乎从临床症状、胃镜检查和24h食管内pH监测3个方面进行判定，病理活检报道甚少，运用24h食管内pH监测、运用胃电图对胃动力判定亦很少。为了更好地进行本病的临床治疗研究，今后需加强以下工作：(1)建立一套合理、规范、适用的诊断标准，证型分类标准以及疗效判定标准；(2)中医基础理论与现代高科技实验技术相结合，建立标准的动物模型，开展动物实验研究。(3)有目的、有计划地开展中药现代化药理研究、生物活性研究，研制出公认的疗效确切的中成药，并在此基础上搞好剂型改革，使中医药治疗本病更好的与国际接轨。

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