肝脓肿

肝脓肿（liverabscess）肝内常见的炎性病变，分为阿米巴性和细菌性。阿米巴肝脓肿的发病与阿米巴结肠炎有密切关系，且脓肿大多数为单发；细菌性肝脓肿常见的细菌有金黄色葡萄球菌，链球菌等，侵入途径除败血症外，可由腹腔内感染直接蔓延所引起，也可因脐部感染经脐血管，门静脉而入肝脏，胆道蛔虫亦可为引起细菌性肝脓肿的诱因。

　　肝脓肿病理改变为三层结构，中央为组织液化坏死区域，布满了由坏死的组织细胞及白细胞形成的半液体残渣。坏死区域四周为中间层，由胶原纤维少的肉芽组织构成。外围为向正常肝组织移行区域，为伴有细胞浸润及新生血管的肉芽层。

　　一、临床表现

　　1.症状

　　⑴腹部症状：右上腹持续性疼痛。阿米巴性者肝区症状轻重不一，常为胀满感、沉重感或钝痛，重者可阵痛或剧痛并向左肩、胃区或下腹放射。深吸气及咳嗽时肝区疼痛加剧。

　　⑵全身症状：寒战、高热、食欲不振、乏力、体重下降，少数可有黄疸。阿米巴性者可为稽留热、弛张热或长期低热，若持续高热、肝区阵痛、恶心、呕吐、黄疸，可能伴发细菌感染。

　　⑶并发症状：有胸膜炎或肝顶部脓肿者可有咳嗽、胸痛、呼吸困难；左叶肝脓肿可并发心包炎；并发肝肠疹时出现脓血便；胆道出血时有上消化道出血。

　　2.体征：体温高，有感染中毒面容，营养状况差。肝脏大，压痛，脓肿表浅者可触及有波动感的肿块，肝区叩痛。上腹可有肌紧张。阿米巴性单发性肝脓肿可见肝区隆起并有波动的肿块。并发胸膜炎或心包炎者兼有相应体征。

　　二、医技检查

　　1.实验室检查：白细胞及中性粒细胞升高尤以细菌性肝脓肿明显，可达（20～30）×109/L，阿米巴肝脓肿粪中偶可找到阿米巴包囊或滋养体，酶联免疫吸附（ELISA）测定血中抗阿米巴抗体，可帮助确定脓肿的性质，阳性率为85%～95%。肝穿刺阿米巴肝脓肿可抽出巧克力色脓液；细菌性可抽出黄绿色或黄白色脓液，培养可获得致病菌。

　　2.X线检查：肝影增大，右侧膈肌升高。

　　3.超声波检查：肝影增大，可见液性暗区的脓肿大小、部位、数量及深度。

　　4.核素肝扫描：可反应2cm以上的脓肿部位、范围、外形及修复情况。

　　5.肝穿刺：常在B超直指导下进行，在抽到脓液时做细菌培养及药敏试验或涂片找阿米巴。

　　6.CT检查：可确定肝脓肿大小、部位及数目。

　　7.部分阿米巴肝脓肿患者的十二指肠引起流液的胆汁管内可检出阿米巴滋养体。

　　三、诊断依据

　　1.病史及症状：不规则的脓毒性发热，尤以细菌性肝脓肿更显著。肝区持续性疼痛，随深呼吸及体位移动而增剧。由于脓肿所在部位不同可以产生相应的呼吸系统、腹部症状。常有腹泻病史。因此，应具体询问既往病史，尤其发病缓急、腹痛部位，发热、腹泻史，伴随症状，诊治经过及疗效等。

　　2.体征：肝脏多有肿大，肝脏触痛与脓肿位置有关，部分病人可出现黄疸。若脓肿穿破至胸腔即出现脓胸，脓肿穿破至腹腔发生腹膜炎。

　　3.白细胞及中性粒细胞升高尤以细菌性肝脓肿明显，阿米巴肝脓肿粪中偶可找到阿米巴包囊或滋养体，酶联免疫吸附（ELISA）测定血中抗阿米巴抗体；细菌性可抽出黄绿色或黄白色脓液，培养可获得致病菌。脓液应做AFP测定，以除外肝癌液化。卡松尼皮试可除外肝包虫病。

　　4.X线检查：可见右侧膈肌抬高，活动度受限，有时可见胸膜反应或积液。

　　5.B超检查：对诊断及确定脓肿部位有较肯定的价值，早期脓肿液化不全时，需与肝癌鉴别。

　　6.CT检查：可见单个或多个圆形或卵圆形界限清晰、密度不均的低密区，内可见气泡。增强扫描脓腔密度无变化，腔壁有密度不规则增高的强化，称为“环月征”或“日晕征”。
四、治疗原则

　　1.支持疗法：包括休息，高蛋白和高热量饮食，供应足够的维生素C和B族，输血或血浆、白蛋白及复方氨基酸。

　　2.药物治疗

　　⑴细菌性肝脓肿：抗菌药物可首先针对大肠杆菌、链球菌与葡萄球菌，待细菌培养有结果后再选用合适药物。通常可供选用的抗菌物有氨基糖甙类药物、先锋霉素、林可霉素、卡那霉素、氨苄青霉素、羧苄青霉素、灭滴灵等。全身性支持必要时可小量多次输血。中药治疗宜辨证论治，对重症者宜清热解毒与扶正兼顾。

　　⑵阿米巴肝脓肿：抗阿米巴药物首选灭滴灵，因其高效、安全，并有抗厌氧菌作用，使多数病人可免除穿刺抽脓，治愈率达70%～90%。氯喹（氯化喹啉）、吐根素亦有较高疗效，但毒性较大，可作为灭滴灵的替换药物。合并细菌感染者可选相应抗菌药物。

　　⑶脓腔穿刺引流：在B超导引下，经皮肝穿刺肝脓肿置管引流术。若置管引流不畅、中毒症状减轻、脓肿向邻近器官破溃等，应考虑手术治疗。