应激性溃疡出血的药物治疗

应激性溃疡出血的药物治疗

北京大学第一医院消化科 谢鹏雁
什么是应激性溃疡，其主要病理生理基础是什么？
应激性溃疡 （stress ulcer，SU） 是指机体在各类严峻创伤、危重疾病等严重应激状态下，发生的急性消化道糜烂、溃疡等病变，最后可导致消化道出血、穿孔，并使原有病变恶化。应激性溃疡是严重外伤，全身性感染，大面积烧伤，休克、多器官功能衰竭等严重应激反应情况下发生的急性胃粘膜病变，是上消化道出血常见原因之一。

胃粘膜屏障正常功能的维持依赖胃粘膜上皮细胞的正常代谢和不断更新。代谢需要氧和底物。在休克等应激情况下病人都有不等时间的低血压和胃微循环障碍，胃粘膜缺血、缺氧，影响线粒体功能，造成ATP合成减少，能量供给不足，细胞发生功能障碍，丧失生成和分泌粘液和HCO3-的能力，粘液屏障和粘膜屏障作用俱失，H+逆扩散至细胞内，细胞又缺少HCO3-中和进入细胞内的H+。结果细胞酸中毒，细胞内溶酶体裂解，释放溶酶，细胞自溶、破坏、死亡。同时由于能量不足，DNA合成受影响，细胞无法再生，坏死的细胞没有再生细胞来替换更新，形成溃疡。胃粘膜细胞的能量（糖原）储备很少而代谢率较高，比其他脏器（如肝、肌肉等）轻易因缺血而影响代谢。 胃粘膜上皮细胞中以胃底的上皮细胞代谢率为最高，这可以解释何以应激性溃疡多发生在胃底。因此， 胃酸是产生溃疡的必要条件，假如没有胃酸就不会产生溃疡。

临床上如何对应激性溃疡做出准确地判定呢？
一、临床表现

出血，可发生于任何年龄、性别，多于应激后数日发病，主要表现为无预兆的上消化道大出血，即呕血、黑便，发病多忽然，常无前驱征兆且出血不易止住，可导致出血性休克，出血停止后常易复发。此外，可有上腹痛、腹胀、恶心、呕吐、反酸等消化系统症状，多较一般胃、十二指肠溃疡病为轻。

诊断：重症监护室的病人或休克、大面积烧伤、严重外伤或感染、器官衰竭（如急性肾功能衰竭，成人呼吸窘迫综合征，肝功能衰竭）病人一旦发生上消化道出血，首先要考虑应激性溃疡所致的可能。应激性溃疡的病灶特点：

1. 急性病变，在应激情况下产生；

2. 多发性；

3. 病变散布在胃体及胃底含壁细胞的泌酸部位。上胃肠内镜检查是排除其他出血病变，明确诊断常用和主要的手段。

应激性溃疡的治疗是多种手段的综合运用。
二、治疗

对于应激性溃疡发生大出血一般先用内科治疗，无效时才考虑外科治疗。内科治疗的方法有：

（一）积极治疗治疗原发病，停用可能加重应激性溃疡的药物。

（二）药物治疗

1.胃肠道内用药

（1）胃管吸引 留置胃管持续吸引可防止胃扩张，并能清除胃内胃酸和积血，了解出血情况。 冰盐水或血管收缩剂洗胃 冰盐水灌洗（每次60ml）或血管收缩剂（去甲肾上腺素8mg放在100ml生理盐水溶液中）滴入，均可使粘膜血管收缩达到止血目的。

（2）迅速提高胃内pH，使之≥6，以促进血小板聚集和防止血栓溶解，创造胃内止血必要的条件。多用氢氧化铝凝胶通过胃管间断打入洗胃，中和胃酸。有条件的可每小时从胃管灌入抗酸药30ml，灌后夹管45分钟，然后吸出胃液，抽吸15分钟后测胃内容的pH，若pH＜5则第二个小时灌60ml，一直维持胃内容物的pH＞5。
 2.胃肠道外用用药

（1）推荐的用药是PPI针剂（奥美拉唑，首剂80mg，以后40mg，q8h维持）；

（2）H2阻滞剂针剂，如法莫替丁（40mg）、西咪替丁（800mg）静滴，每日2次；

（3）条件许可，也可考虑使用生长抑素类药物；

（4）对合并有凝血机制障碍的病人，可输注血小板悬液、凝血酶原复合物等，以及其他促进凝血的药物；

（5）去甲肾上腺素8mg放在250ml生理盐水中滴入腹腔或作选择性动脉插管滴入，也可应用垂体后叶加压素于胃左动脉内，每分钟注射0.2u，持续24小时，出血停止后逐渐减量，此法已少用。

有手术指征的患者切记一定要进行手术治疗。

3.手术治疗 少数应激性溃疡出血病人需手术治疗。手术的指征为：

（1）开始就是大出血，快速输血而血压仍不能维持；

（2）持续少量出血或间断出血，24～48小时输血量达2～3L。

对于手术方式有：胃大部切除术；全胃切除术；胃部分切除术加迷走神经切断术；胃血管断流术即将胃的血管除胃短动脉外全部（包括胃左、右动脉及胃网膜左、右动脉）切断结扎术；胃部分切除术后用Roux-en-Y法重建胃肠道术。但对于术后再出血的病人，应尽早再次手术，最好采用近全胃切除或全胃切除术即止血效果可靠的手术，因为这类病人不可能耐受第二次术后出血和第三次止血手术。

总之，胃酸是产生溃疡的必要条件，如果没有胃酸就不会产生溃疡。因此强的抑酸药物地使用是非常重要的。也不要忘记，应激状态的病人产生应激性溃疡的可能性极大，所以对于这类病人应有针对性的，及时地给予防备治疗，是非常重要的。如：补充血容量、纠正循环障碍、改善组织灌注、保证通气、给氧、积极治疗感染，避免对应激状态的病人应用NSAIDs等，因而预防SU是抢救重症病人的一个不可忽视的环节。