随着光学相干断层扫描（OCT,OpticalCoherenceTomography）技术在眼科应用的日益广泛，有学者提出将OCT有效应用到眼科手术中。近日，美国学者一项名为“DISCOVERY（DeterminationofFeasibilityofIntraoperativeSpectralDomainMicroscopeCombined/IntegratedOCTVisualizationDuringEnFaceRetinalandOphthalmicSurgery）”的研究对术中OCT(iOCT,Intraoperative)进行了评价。
该研究为单中心、多医生、前瞻性、序列病例研究。参与研究的医生在手术中应用与显微镜一体的RESCAN700（CarlZeissMediecAG）iOCT进行手术，并在术后及时填写调查表反馈。调查表信息包括手术适应症、手术方式、视力、眼球其他疾病、手术方法技术的详细信息、术中OCT图像类型及不良事件等。
研究结果显示显微镜一体的术中实时iOCT能够以独特的视角为手术医生提供微小的细节信息。有时，这些信息能够影响手术医生的手术方式。
在眼前节手术中，iOCT能够提供的信息包括：角膜植片位置方向、植皮植床位置及层间积液（图1、2）、环钻深度、前房植入物位置、白内障手术各个步骤等。90%的手术医生认为iOCT有价值，44%患者的手术过程因iOCT结果而改变或改良。
图1.角膜内皮移植手术中显微镜下图像和iOCT图像：A.气泡注入后，iOCT示层间液体（白箭头）；B、C.按摩角膜后，显微镜下图像无变化，iOCT示层间液体逐渐减少至消失（白箭头）。
图2.板层角膜移植手术中显微镜下图像和iOCT图像：A.后弹力层角膜内皮移植（DMEK，Descemet'sMembraneEndothelialKeratoplasty）术中植入植片并注入气体后；B.深板层角膜移植（DALK,DeepAnteriorLamellarKeratoplasty），白色箭头所指为角膜皱褶，双白色箭头所指为分离深度；C.DALK术中，白色箭头所指为后弹力层。
IOCT也能为眼后节手术保驾护航。71%手术医生认为iOCT有价值，36%手术医生通过iOCT提供的信息而改变手术方式。在黄斑前膜、裂孔手术中，iOCT能够显示显微镜下容易忽略的细节(图3)，尤其在屈光间质不清、复杂黄斑病变时。在视网膜脱离手术中，iOCT可以用来显示气体填充眼内视网膜是否平复、气液交换后中心凹下液体、以及区分视网膜下液和非压迫变白区。在增殖性糖尿病视网膜病变手术中，iOCT能够帮助鉴别视网膜组织和纤维血管增殖膜，区分牵拉性视网膜脱离和局部视网膜牵拉(图4)。
图3.黄斑前膜手术中显微镜下图像和iOCT图像：A.白色箭头所示为黄斑前膜，黄色箭头所示为器械声影；B.白色箭头所示为前膜边界，黄色箭头所示为器械声影。
图4.视网膜脱离手术和增殖性糖尿病视网膜病变手术中显微镜下图像和iOCT图像：A.左图黑色箭头所示为可疑视网膜脱离，iOCT显示该区域视网膜已复位；B.白色箭头所示为牵拉性视网膜脱离，黄色箭头所示增殖膜浓密区域；C.白色箭头所示为增殖性糖尿病视网膜病变伴局部牵拉，星号所示为iOCT下手术可操作空间。
总体而言，手术医生认为iOCT对组织解剖结构的实时反馈信息是有价值的（如剥膜的完整性、植片贴附紧密性）。尽管既往有关于术中应用OCT的研究，但是本研究为显微镜一体型iOCT的可行性和实用性的大型前瞻性研究。通过手术医生实时调查问卷，了解iOCT术中实时反馈对手术医生的判断、手术方式等的影响。
本研究不足之处为无对照、非随机、非盲法。此外，iOCT与显微镜的整合技术亦有待提高，包括iOCT自动追踪、优化结果显示、减少对手术医生的干扰、器械深度追踪等方面均需进一步进行改善。据悉，研究者已经使用优化的iOCT在进行随机盲法研究，预计将很快得到结果，证实iOCT应用对患者手术效果更确切的总体价值。
原文：EhlersJP,GosheJ,DuppsWJ,etal.DeterminationofFeasibilityandUtilityofMicroscope-IntegratedOpticalCoherenceTomographyDuringOphthalmicSurgery:TheDISCOVERStudyRESCANResults.JAMAOphthalmol.PublishedonlineJuly30,2015.doi:10.1001/jamaophthalmol.2015.2376.
短评：
带iOCT的显微镜或者说与显微镜整合的iOCT为手术者提供手术部位实时的切面信息，无疑是眼科手术的一个重要进步。
在眼前节手术中，iOCT能够提供的信息包括：角膜植片位置方向、植床位置及层间积液、环钻深度、前房植入物位置等，文中称有33%病例需要参考iOCT结果来改变手术操作，最常见的是术者对植片粘附的感知和iOCT显示的不一致。
在后节手术中，iOCT可以显示气体填充眼内视网膜是否平复、气液交换后中心凹下液体、视网膜下液和非压迫变白区，iOCT还能够帮助鉴别视网膜组织和纤维血管增殖膜，区分牵拉性视网膜脱离和局部视网膜牵拉。文中称有19%的新信息来自iOCT，它不同于术者在显微镜下的常规所见，并由此需要调整手术操作，最常见的是剥膜是否完全。
IOCT实时观察目前最大的限制还是缺乏OCT相适配的手术器械，使用目前的金属器械有明显的声影，其他的不足包括能否达到两者真正无缝整合，自动OCT瞄准和追踪，优化heads-up显示，器械深度追踪以及软件分析的升级。
尽管有自身的不足，而且目前还缺乏随机双盲大样本研究，与显微镜整合的iOCT无疑会引起相关手术的进步直至完善。带iOCT的显微镜出现还可能会出现新的手术方式，方法甚至治疗方案，我们既要拭目以待，也要亲力亲为去思考和改进