JIA相关葡萄膜炎治疗新方法是什么

幼年特发性关节炎(JIA)是儿童最常见的风湿病，并且这类患者合并葡萄膜炎的风险较高，大约有12-38%的患者在关节炎发作后的7年内会出现葡萄膜炎。应用目前的筛查和治疗方法，仍有高达15%的JIA儿童双眼视觉障碍，甚至部分成为法定盲人。既往的研究已经在成人和部分儿童葡萄膜炎病例中证实，肿瘤坏死因子α(TNF-α)在自身免疫性葡萄膜炎的发病机制中发挥重要的作用。阿达木单抗是一种全人源化的抗TNF-α的单克隆抗体，在一项多中心、随机、双盲、平行分组的临床试验中证实，该药对治疗类风湿关节炎有明显疗效。这些研究结果也促进了阿达木单抗对甲氨蝶呤难治性JIA相关葡萄膜炎治疗的研究。今天介绍一篇评估阿达木单抗有效性和安全性的文章，其研究结果发表在NEJM上。

本研究为一个多中心、随机、双盲、安慰剂对照的临床试验。所有患者在试验前都已接受至少12周的每周稳定剂量的甲氨蝶呤的治疗，根据严格的纳入和排除标准，最后在英国14个研究中心接受筛选的332例患者中，有60例患者被随机分配接受阿达木单抗的治疗，30例接受安慰剂治疗（表1）。试验开始后，所有患者都接受每周稳定剂量口服或皮下注射甲氨蝶呤（10-20mg/m2；最大剂量为25mg/m2）的治疗，随着生长发育可增加剂量，但不能因为临床上的原因增加剂量。试验组接受阿达木单抗（体重<30kg的患者20mg，体重>30kg的患者40mg）的治疗，对照组接受安慰剂治疗，给药方式为每2周一次皮下注射。持续观察患者2年，并在第4、8、12周，及此后的每12周进行一次随访，直至第18个月或者由于患者治疗失败而停止治疗方案，此后继续接受随访6个月。主要终点为治疗失败的时间，使用SUN标准对葡萄膜炎治疗效果进行评估。

试验结果表明，使用甲氨蝶呤联合阿达木单抗组与联合安慰剂组相比，能显著延迟治疗失败的时间（风险比，0.25；95%置信区间，0.12-0.49；P<0.0001）。在18个月的试验时间里，加用阿达木单抗组未达到治疗失败中位时间，而安慰剂组达到治疗失败中位时间的为24.1周（95%置信区间，12.4-81.0）（图1A）。试验组治疗失败的比例也显著低于安慰剂组（16例[27%]vs.18例[60%],相对危险度，0.40；95%置信区间，0.22-0.73；P=0.002）。其中共有63例患者试验前每日使用2滴或更多局部激素的治疗，并随机分配到2组中，最后试验组使用剂量减少至2滴以下患者比例显著多于安慰剂组（45例中的23例[51%]vs.18例中的3例[17%]；风险比，3.72；95%置信区间，1.09-12.71；P=0.04）（图1B）。但是试验组与安慰剂组相比有更多副作用和严重副作用发生，每患者年副作用发生率分别为10.07次（95%置信区间，9.26-10.89）和6.51次（95%置信区间，5.26-7.77），每患者年严重副作用发生率为分别为0.29次（95%置信区间，0.15-0.43）和0.19次（95%置信区间，0.00-0.40）。

当然本研究也存在局限性，SUN标准作为主要终点指标的组成部分，虽然是国际公认的标准，但是该标准尚未验证可用于儿童。

综上所述，阿达木单抗联合甲氨蝶呤是治疗JIA相关葡萄膜炎的有效方法，但是与安慰剂联合甲氨蝶呤相比有更多的副作用和严重副作用发生。