真爱不容易 膝关节骨关节炎的手术选择

腿脚不便的老王，走不了多久膝盖就痛得厉害，上下楼梯更困难。跑了很多大医院，被诊断为“膝关节骨性关节炎”（简称膝关节OA），医生的建议是做全膝关节置换术。

可为了这事开了几次家庭会议，老王和家人也下不了决心。“手术吧，万一失败，且不说几万元治疗费泡汤，更糟糕的是自己的原来的关节被切掉了，假的关节又没有装好，以后日子怎么过。不做手术吧，疼痛症状十分严重，服中西药、理疗、外敷药膏、手法按摩、针灸等都试过了，效果还是很差，实在影响正常生活。人工关节手术到底做还是不做？”

汪滋民医生认为：这是目前很多膝关节重度骨关节炎病人面临的问题，膝关节置换手术是目前治疗终末期骨关节炎的很好的办法，但是不是就这一种选择呢？

全膝关节置换术很好，但还不够

膝关节骨关节炎是软骨磨损、退变进而导致疼痛，积液，关节不稳、长骨刺等症状。因为人类是直立行走的，解放双手的同时，也将四条腿走路变成了两条腿走路，膝关节的负担就加重了，这也是为什么人类膝关节骨关节炎发病率如此之高的原因。

60岁以上人群的发病率高达50%，我国OA人群有1亿以上。人工全膝关节置换术（TKA）将破坏了的关节面切掉，换上一层由金属、聚乙烯等材料制成的关节面，通过这种方法就不会出现骨头磨骨头的现象，关节疼痛的症状可以明显缓解，也就是老百姓所说的“换关节”。

一般而言，年龄在65岁以上，日常生活出现显著持续疼痛，X线片显示广泛而明显的骨性关节炎表现，尤其是膝关节的三个间室都存在明显退变，膝关节伸直或屈曲受限，伴有骨缺损的患者，比较适合TKA术式。

在长海医院，随着快速康复外科和人工关节置换临床路径的推广实施，这类手术已经越来越安全，精准，患者满意度不断提高。多数患者都能在术后1~2天内下地活动和功能锻炼，术后1个月恢复日常运动。

但即便如此，也只有80%的患者对手术很满意，仍旧有20%的患者对手术结果不满意。全膝关节置换手术切除了膝关节的交叉韧带和近乎全部软骨，由人工关节机械结构替代原有的生理结构。

虽然大多数患者术后疼痛明显缓解，但膝关节精细运动和剧烈运动的很多能力丧失了，虽然对活动量不大，运动要求不高的老年人来说还挺满意。

但对运动水平较高的年轻患者并非最佳选择，而且因为患者年轻，其寿命长于人工关节假体的使用寿命，因此还面临假体磨损和松动，需要接受翻修手术的风险增大。因此，我们的近邻韩国2014年出台医保政策就规定了65岁以下患者提倡保膝治疗，换膝医保不予报销。

是不是只有全膝关节置换术一种选择？

事实上，并不是所有膝关节疾病的患者，都需要将整个膝关节都换掉的。汪滋民教授告诉我们，人体的膝关节有三个间室：内侧、外侧、前侧间室。

在膝关节骨性关节炎病人中，约有近一半的病人，膝关节的疼痛和退变主要限于膝关节的一侧间室，尤以内侧间室多见，对这类患者有一个专门的医学诊断：前内侧骨关节炎。

对于这类患者，汪教授提醒大家还有更多的手术选择，这就不得不介绍一下治疗内侧单间室骨关节炎的“两大金刚”，即单髁置换术（UKA）以及胫骨高位截骨术（HTO）

什么是单髁置换术？

治疗单间室骨关节炎，能否仅仅置换有病变的那部分关节面，保留仍然健康的组织，以减少对患者的创伤，一直是骨科医生所探究的。

膝关节单髁置换术（UKA）即由此理念发展而来，这项技术在欧洲和北美已发展了近30年，该手术就是将病变的内侧或外侧间室的软骨置换掉，其面积约为整个膝关节软骨的三分之一左右，被老百姓形容为只换一半关节的手术，并且具有创伤小，风险低，减少住院日，保留正常的交叉韧带及关节软骨等优势。

近年来的研究显示，在正确掌握适应症和良好的手术操作基础上，膝关节单髁置换能够取得满意的结果，术后20年随访时仍有九成患者功能良好，治疗效果满意。

汪滋民教授特别强调，并不是所有骨关节炎的患者都可以用单髁置换术来解决困扰的，需要由专业医生根据患者的实际情况进行综合考量后决定。

通常情况下满足这些情况的患者才可能是膝关节单髁置换术的最佳适应人群：年龄大于55岁；膝关节的疼痛局限在一侧，站立或短距离行走即疼痛，通过保守治疗效果不好；X线片表现为内侧间室关节间隙狭窄（骨磨骨），外侧间室完好；仅存在关节内磨损，骨性畸形不重；交叉韧带功能完好，活动度接近正常；屈膝20°时内翻畸形可纠正；无炎性关节病。

什么是胫骨高位截骨术（HTO）

1958年，Jackson医生首先报道此术式。通过胫骨高位截骨，矫正下肢力线，将力线从磨损的内侧间室转移到相对正常的外侧间室，延缓内侧间室的破坏，从而延长膝关节的使用寿命，推后或者避免行膝关节置换术。

早期的截骨手术因为适应症选择不严格，手术技术比较粗糙，没有很牢靠的固定保证截骨的愈合而效果不如TKA手术，往往只做为一种姑息性的手术。

而近年来发现只要严格把握适应症，结合精准外科手术技术和牢靠的截骨专用锁定钢板固定，手术不论是近期还是远期效果都可以和全膝关节置换术媲美，而运动水平的恢复更优于关节置换术，不少年轻患者术后甚至能够去长跑，打球。

那么什么样的患者可以选择胫骨高位截骨术呢？汪滋民教授提示，通常小于65岁的患者（年龄没有下限，只要骨骺闭合即可），存在先天性胫骨干骺端内翻畸形合并内侧间室骨关节炎，外侧间室完好，外侧软骨和半月板功能正常，膝关节活动接近正常（屈膝角度大于90°，伸直受限小于20°），韧带要求相对不高（可以存在前或后交叉韧带缺陷），这样的患者可以优先选择HTO术式。

如果您是膝关节炎患者或者家属，正在深受膝痛苦恼，您不妨多了解一些治疗方式：从快速康复外科流程下的全膝关节置换术，只置换部分关节的单髁置换术到“保膝治疗”的胫骨高位截骨术，它们会带给您不一样的惊喜！