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下胫腓联合在什么情况下固定?

作者:来源:骨科时间发布时间:2021-01-14 09:55浏览:

踝关节骨折是临床常见的创伤类型,而约20%的踝关节骨折伴有下胫腓联合损伤。

手术固定是临床上下胫腓联合损伤最有效的治疗方法,但许多医生对下胫腓联合固定的指征、方法以及下胫腓是否复位的判定没有完全掌握,认为下胫腓联合损伤、下胫腓不稳就该固定,结果出现了许多胫距关系不正常的病例。

今天,我们来解读一下下胫腓固定的指征,如有不足请大家指出,我们共同探讨。

下胫腓联合的复位标准

国内评判下胫腓联合是否复位大多以术中透视、拍X线片为依据,当胫距关系恢复、踝关节内侧间隙正常时,我们就会认为下胫腓联合复位良好。

这个观点完全正确吗?

JochenFranke等德国学者对术中透视和术中三维扫描结果进行了对比。

在相关的2286例踝部骨折手术患者中,共251例(11%)合并下胫腓不稳,其中195例行单枚螺钉固定(77.7%),56例行两枚螺钉固定。在透视效果较好的前提下,82例(32.7%)患者下胫腓或骨折复位不满意。

表1251例患者中经三维扫描证实需再次手术的原因

美国弗罗里达Tampa总医院的H.ClaudeSagi,MD实施了一项临床研究,踝关节术后CT扫描发现:107例下胫腓联合韧带损伤患者中有68例(63.5%)获得随访,与健侧踝关节相比,其中27例(39%)存在下胫腓复位不良,主要表现为旋转或移位性不对称。

(A)术中踝穴位X线透视表明下胫腓联合得以复位;(B)术后轴位CT扫描显示下胫腓联合存在复位不良,表现为持续的外旋和腓骨后移。

术后至少2年随访表明,在肌肉骨骼评估简短量表以及Olerud/Molander问卷调查表方面,下胫腓复位不良的患者表现出显著较差的功能效果。

由此我们可以认为下胫腓固定存在较高失败率,下胫腓螺钉打的越少越好!

临床上广泛认同固定下胫腓联合指征

1.内踝三角韧带损伤未修复,腓骨骨折线高于踝关节水平间隙上方3cm以上;

2.不行固定的腓骨近端骨折合并下胫腓联合损伤;

3.陈旧性的下胫腓分离;

4.下胫腓联合复位不稳定。

这个指征被坎贝尔等多本书籍认可,关键是第一条的解读,下胫腓是否需要固定参照下面3条。

1、腓骨骨折低于踝关节水平间隙上方3cm时,在固定腓骨骨折后,即使不修复内侧结构,也不需固定下胫腓;

2、腓骨骨折高于踝关节水平间隙上方3cm时,在内侧结构不修复时(如三角韧带损伤),需要固定下胫腓;

3、腓骨骨折高于踝关节水平间隙上方3cm时,固定了内踝、腓骨,是否需要固定下胫腓?参照指征第4条。

旋后外旋型腓骨骨折大多低于3cm,无需固定下胫腓。

腓骨骨折高于踝关节水平间隙上方3cm,在内侧结构不修复时,需要固定下胫腓。

腓骨骨折高于踝关节水平间隙上方3cm、内踝携带后深韧带,内外踝固定后因内侧稳定可能不需固定下胫腓联合,但需参照第4条排除不稳。

腓骨骨折高于踝关节水平间隙上方3cm、内踝不携带后深韧带,内踝固定后内侧结构相当于重建一半,估计需要固定下胫腓联合,参照第4条排除不稳。

下胫腓联合固定注意事项

1.腓骨必须解剖复位,不能出现内外旋转及短缩。螺旋骨折复位后最好先用1~2枚拉力螺钉维持复位后再钢板固定;

2.切开复位增高在位率。因下胫腓关节并非杵臼关节,外踝的轻度前后移位不好察觉;

3.固定后验证下胫腓联合复位与否。国内绝大多数医院仍是C臂透视及X线片,如果胫距关系正常、踝内侧间隙不宽、外旋应力试验阴性,术后CT即使有轻度位移也不支持翻修;

4.可以考虑使用可吸收钉固定。

最后分享个病例,大家会选择怎么处理呢,欢迎在评论区留下你的答案。

男性,60岁,外伤致踝关节肿痛入院,病史不作赘述,片子如下(上下滑动阅片),属于旋后外旋IV型。

A单纯固定外踝

B固定外踝+下胫腓螺钉固定

C固定外踝+下胫腓螺钉+内踝三角韧带铆钉修复

D固定外踝+三角韧带铆钉修复

下胫腓联合损伤的治疗尚存在争议,何时使用下胫腓螺钉?低于3cm的旋后外旋型骨折,下胫腓要固定吗?欢迎在留言区留言参与讨论