全膝关节置换中外翻膝软组织平衡处理

膝关节置换手术在目前各级医院广泛开展，但是对于外翻膝，部分基层医院一直望而却步，主要是其术中处理问题较为复杂，对于软组织平衡的处理是重中之重。今天来自安徽省立医院骨科关节中心的朱晨主任为大家提供一个精彩讲座《全膝关节表面置换中外翻膝软组织平衡的处理》。

膝关节外翻畸形特点：

1、占单间室病变的3%；畸形及步态明显，疼痛较轻；

2、女性病人多见，如：类风湿性关节炎或外伤致胫骨外侧平台骨折复位不良；

3、关节内或关节外因素；

4、合并有软组织异常：

a：外侧软组织挛缩

b：内侧软组织松弛

5、常伴有股骨外侧髁后方严重磨损或发育不良或冠状面的旋转畸形。

正常膝关节外翻膝关节

病例一

男性，56岁，“左膝疼痛伴活动受限2年余”入院，2年前因车祸伤致左胫骨平台骨折。入院诊断：左膝创伤性关节炎。

左膝关节活动度：10°～80°

FTA:15.0°

病例二

女性，60岁，“左膝疼痛伴活动受限3年余”入院。

入院诊断：左膝骨性关节炎。

左膝关节活动度：15°～105°

FTA:40.0°

思考

如何处理

难在哪里

外翻角大小

骨缺损多少

外旋角旋转

规律及解决的方法

如何做好术前计划

畸形的来源：关节外/关节内—有无屈曲挛缩?

患者膝外翻的分型：I/II/III型?

切口的选择：内侧/外侧?

如何正确的截骨：胫骨及股骨开髓点\平台参考点/外翻及外旋度数?

术中软组织松解的顺序：伸直屈曲/先后?

髌骨轨迹的处理：外侧支持带松解/髌骨外侧成形/置换?

假体的选择：CR\PS\LCCK\RHK?

骨缺损的处理：结构植骨\金属垫块\骨水泥\骨水泥+螺钉---延长杆?

熟悉你的手术工具及假体?---PS,术中最好备一套LCCK以防万一？

一条直线

两个间隙

矩形

伸直间隙＝屈曲间隙

间隙的宽度＝植入假体的厚度（20mm）

尽可能的让内外侧副韧带起主要稳定结构

尽可能的让屈曲间隙平行髁上线

---屈曲间隙决定髌骨轨迹

前评估

力线的测定：

下肢全长X线片——站立位

解剖轴和力线轴的测量

膝外翻程度（机械轴夹角>15°）

(<15°,15-45°,>45°)

关节在屈伸位松紧度的初步判断

切口的选择

髌旁内侧入路

显露充分，方便延长

适用于大部分全膝置换术和翻修术

髌旁外侧入路

优点：便于松解、暴露

缺点：创伤较大

正确的截骨

1.胫骨近端截骨

截骨位置：在冠状位垂直机械轴矢状位适当的后倾（与机械轴成3°）

截骨厚度：胫骨假体厚度

内翻膝：外侧10mm

外翻膝：内侧7mm

截骨方向：沿胫骨近端前后轴方向

胫骨近端截骨完成后，需要反复确认截骨准确

2.股骨远端截骨

开髓点

截骨面垂直机械轴

外翻角为机械轴和解剖轴的夹角（术前模板测量），80%，5-6度

合并髋外翻

截骨厚度：9-10mm（股骨假体远端厚度）

软组织松解顺序

术中处理

充分保护关节内侧软组织，仅暴露暂不松解不去骨赘

外侧广泛松解包括：清除外侧关节、周缘骨赘、松解外侧后方关节囊

膝关节外侧软组织解剖特点：

最浅层:髂胫束、股二头肌腱和筋膜

中间层:外侧支持带、髌股韧带

最深层:腘弓形韧带、外侧副韧带、关节囊、腘肌腱、腘腓韧带

针对性松解

对仅表现为伸直位紧张的病例，则针对伸直位行使功能的韧带进行松解

包括：首先髂胫束、必要时包括后关节囊、腓肠肌肌腱、股二头肌腱

屈曲位或屈伸位紧张的病例针对性松解：

松解外侧副韧带/腘肌腱（次要结构）（近端松解或Pie-Crust技术）；

差一点以平台截骨面或通髁线为平行参照，略内旋截骨以调整髌骨轨迹

对严重内侧韧带病变的患者，如严重松弛或连续性不存在，需行韧带修补、重建或选用半限制性CCK假体

屈曲间隙优先法

股骨远端切骨量：影响伸直间隙

股骨后髁切骨量：影响屈曲间隙

胫骨平台切骨量：影响伸直和屈曲间隙

获得20mm的伸直和屈曲间隙

髌骨轨迹的处理

1、股骨后髁的缺损造成假体的内旋位放置

2、清除髌骨外侧缘骨赘或外侧成形

3、髌骨外侧支持带的松解

4、必要时行髌骨假体置换

假体的选择

多采用后交叉韧带替代型假体，如存在需重建骨缺损或侧副韧带连续性中断，建议CCK假体

OA/RA会导致PCL的病变和挛缩，要重新平衡很困难

PCL替代型假体纠正关节屈曲或外旋挛缩畸形更可靠

最重要的----将三维的软组织平衡变为两维的

ueB.Kinematicsofmedialosteoarthritickneesbeforeandafterposteriorcruciateligamentretainingtotalkneearthroplasty.JOrthopRes2011.

McAuleyJP.Posteriorcruciate-retainingtotalkneearthroplastyforvalgusosteoarthritis.ClinOrthopRelatRes.2008.

术后病例一

术后病例二

其它：内侧结构拉伸延长/RA/外侧骨缺损……

注意要点

韧带松解：

1、每一步软组织松解后都应该检查关节的稳定性，防止过度松解会导致关节冠状位的不稳。

2、内外侧关节间室允许有1-2mm空隙。

3、轻度的骨缺损需骨水泥固化后再复位。

屈曲位软组织松解后不一定外旋3度截骨。

因为膝外翻患者时常伴有股骨外侧髁严重磨损或发育不良，要特别注意股骨假体外旋角度。

参考胫骨截骨面及通髁线。

总结

目标：获得满意的力线以及两个20mm垂直机械轴的矩形间隙

技术步骤只是手段，而不是目标，术中需要灵活应用而不是教条

获得力线正确的前提是截骨正确

膝外翻软组织平衡首先是获得屈曲矩形间隙

然后是伸直间隙=屈曲间隙