临床医师实践技能:液胸胸腔穿刺

临床场景：患者，男性，43岁。胸闷、胸痛、低热20天，伴咳嗽，有少量白痰。胸部X线显示右侧胸膜增厚，肋膈角消失，右侧胸腔中等量积液，现需抽取胸水明确胸腔积液的性质。

要求：请为患者行诊断性胸腔穿刺术(医学模拟人)。

考试时间：11分钟。

答案与评分标准(全过程任何操作步骤违反无菌原则，一处扣2分)

1.操作前准备(2分)

(1)物品准备：胸穿包1个，外用皮肤消毒液、2%盐酸利多卡因。(1分)

(2)自身准备：戴口罩、帽子(鼻孔、头发不外露)，洗手(口述)。(0.5分)

(3)患者准备：告知患者操作目的并取得配合，了解患者情况，测血压。如有不适请及时告知操作者。签知情同意。患者取坐位面向椅背，两前臂置于椅背上，前额伏于前臂上。(0.5分)

2.操作步骤(14分)

(1)定位：选择叩诊实音最明显部位进行，(常用的穿刺点为右肩胛线或腋后线第7～8肋间、腋中线第6～7肋间、腋前线第5肋间的下一肋骨上缘)，并在体表定位。(2分)

(2)常规消毒皮肤：以穿刺点为中心消毒2～3遍，消毒范围15cm。(1分)

(3)戴无菌手套，铺洞巾。(1分)

(4)麻醉：用2%利多卡因，在穿刺点的下一肋上缘，自皮肤至胸膜壁层进行局部浸润麻醉。(1分)

(5)用血管钳夹闭与穿刺针连接的胶皮管，以左手示指与中指固定穿刺部位皮肤。(2分)

(6)穿刺：右手将穿刺针，在局麻部位(下一肋骨上缘)缓慢垂直进针。有突破感后，右手不动，请助手用血管钳协助固定穿刺针，并在橡皮管尾端接上注射器。(2分)

(7)用注射器抽取胸腔积液50～100ml留取标本后，嘱助手用血管钳夹闭胶皮管，检查者拔出穿刺针，按压穿刺点。(2分)

(8)穿刺点消毒，局部用无菌纱布覆盖，固定胶布，标本送检。(1分)

(9)将医疗废弃物分类放置，纱布、敷料等置入医用垃圾袋内;穿刺针等放在锐利物容器内。(1分)

(10)操作结束后嘱患者卧位休息30分钟，测血压，严密观察患者生命体征。告知患者相关注意事项。记录。(1分)

3.考官提问(2分)

(1)胸腔穿刺时，胸膜反应的表现有哪些?

答：穿刺中患者出现头晕、心慌、胸闷、出汗、面色苍白，甚至晕厥。

(2)因脓胸行胸腔穿刺抽液，一般抽取多少脓性积水?

答：尽可能抽净脓性胸水。

4.职业素质(2分)

(1)操作过程中，无菌观念强，动作轻柔规范，体现爱护患者的意识。

(2)着装整洁，仪表端庄，举止大方，语言文明，认真细致，表现出良好的职业素质。