病史采集二“心悸”

二、心悸

病史采集要点

(一)现病史

1.针对心悸的特点问诊

(1)透因或前驱症状：有无剧烈运动、情绪变化、特殊饮食等。

(2)心悸发作的方式：患慢性疾病时多伴有逐渐发生的心悸，经常与病情反复或活动有关;但折返性心动过速多表现为突发突止，有时与体位相关。

(3)心悸发生的时间：某些心律失常如特发性室性期前收缩，发作与交感神经兴奋有关，如运动时期前收缩增多。心力衰竭患者多在夜间发作心悸。空腹或餐前发作的心悸，尤其是服用降糖药的糖尿病患者，如伴有出汗、饥饿感等交感神经兴奋症状，应考虑低血糖反应的可能。哮喘患者伴发心悸，可能由于不适当地应用大剂量的β受体激动剂所致。心脏神经症的心悸多在静息状态发作。

(4)心悸的性质：应询问患者心悸症状发作时自觉心跳快慢的情况，患者描述心跳不齐，提示期前收练或心房颤动，“间歇感”可能是缓慢性心律失常或期前收缩。心房颤动、心房扑动和房性心动过速情况下的脉率有时不能反映心室率，脉率取决于心房激动下传心室的比例，这时心率大于脉率。

(5)心悸的持续时间：持续性的心悸在全身疾病状态下更多见。频发的期前收缩和持续时间长的心房颤动，心悸症状也多持续不缓解。阵发性心房颤动可自行终止，持续时间一般可达数十小时。阵发性室上性心动过速患者持续时间一般较短，可仅持续数分钟，也有持续数小时者。

(6)伴随症状：伴黑蒙、晕厥多见于室性心律失常、高度房室传导阻滞。伴有胸痛时常见于冠心病。

(7)加重诱因和缓解方式：感染、发热、贫血、运动或情绪激动可诱发或加重心悸。全身疾病衰竭和虚弱状态，可使心悸持续不缓解。低血糖导致的心悸在患者进食后缓解。阵发性室上性心动过速可通过深呼吸、诱发恶心等方式终止。

2.相关鉴别诊断的问诊

(1)伴有心脏病：与劳累有关的胸闷或胸痛，应注意心力衰竭和心绞痛;有无心脏杂音可以鉴别心脏瓣膜病患者。

(2)伴有头晕、耳鸣：应注意有无高血压。

(3)伴有多汗、怕热、消瘦、易怒、手抖、腹泻等，见于甲状腺功能亢进症。

(8)神经系统兴奋性增高，如运动、情绪激动、刺激性饮品等;也见于某些药物、毒品等

(5)伴皮肤黏膜苍白、贫血：见于急性失血、慢性消耗性疾病。

(6)伴有气短、胸闷、烦躁、疲乏、失眠以及焦虑等，可见于心脏神经症。

3.诊疗经过的问诊

(1)患病以来是否到医院就诊，是否在发作当时就诊，就诊时进行了哪些检查，如心电图、Holter、超声心动图、血常规、甲状腺功能等，检查结果如何，作出过何种诊断。

(2)治疗和用药情况，疗效如何，包括原发疾病的治疗及用药情况。

4.患病以来一般情况问诊 包括饮食、睡眠、大便、小便以及体重变化情况等。

(二)相关既往及其他病史的问诊

1.既往有无器质性心脏病史，如冠心病、心脏瓣膜病病史等;有无其他器官系统病史，如肿瘤、哮喘病史、贫血、甲状腺疾病等;有无用约史;以往是否有类似心悸发作。

2.患者的年龄、职业，有无烟酒嗜好，有无饮用咖啡或浓茶的嗜好。

3.药物过敏史，手术外伤史。

4.月经婚育史。

5.有无类似家族史，特别是猝死家族史。

※试题演练

女性，45岁。发作性心悸1年，双下肢水肿1周门诊就诊。。

要求：请围绕以上简要病史，将应该询问的患者现病史及相关病史的内容写在答题纸上。

【答案与评分要点】

一、问诊内容(13分)

(一)现病史(10分)

1.根据主诉及相关鉴别询问

(1)发病诱因：有无劳累、剧烈运动、情绪激动、感染，有无饮浓茶、咖啡以及服用药物。(1分)

(2)心悸：是否突发突止，发作频率及持续时间，发作时的脉率和节律，加重或缓解因素(与活动及体位的关系)。(2分)

(3)水肿：发生的缓急、程度，开始水肿部位，是否为凹陷性及对称性，其他部位有无水肿，加重或缓解因素(与体位变化及活动的关系)。(2分)

(4)伴随症状：有无胸痛、呼吸困难，有无头晕、黑矇、晕厥，有无发热、咳嗽、咳痰，有无怕热、乏力、消瘦，有无腹胀、少尿。(2分)

2.诊疗经过

(1)是否曾到医院就诊，做过哪些检査：心电图、甲状腺功能测定。(1分)

(2)治疗情况：是否用过抗心律失常药物治疗，疗效如何。(1分)

3.一般情况

发病以米饮食、睡眠及大便情况。(1分)

(二)其他相关病史(3分)

1.有无药物过敏史。(0.5分)

2.与该病有关的其他病史：有无高血压、心脏病、贫血、甲状腺功能亢进症病史，有无慢性肾病、肝病、肺部疾病、营养不良性疾病病史。月经与婚育史。有无心脏病家族史。(2.5分)

二、问诊技巧(2分)

1.条理性强，能抓住重点。(1分)

2.能够围绕病情询问。(1分)