病史采集 疼痛

一、疼痛

病史采集要点

(一)现病史

1.针对腹痛本身的问诊

(1)腹痛起病情况：有无饮食、手术等诱因，急性起病者要特别注意各种急腹症的鉴别，应仔细询问、寻找诊断线索。缓慢起病者要考虑功能性与器质性、良性与恶性疾病的区别，除病因、诱因外，还应特别注意缓解因素。

(2)腹痛的性质和程度：腹痛的性质与病变性质密切相关。绞痛多为空腔脏器痉挛、扩张或梗阻所致;烧灼痛多与化学性刺激有关，如高胃酸分泌。剧烈刀割样疼痛多为脏器穿孔或严重炎症所致;持续钝痛可能为实质脏器牵张或腹膜外刺激所致;隐痛或胀痛反映病变轻微，可能为脏器轻度扩张或包膜牵扯等所致。

(3)腹痛的部位：腹痛的部位多代表疾病部位，对牵涉痛的理解更有助于判断疾病的部位和性质。

⑷腹痛的时间与进食、活动、体位的关系：已如前述。饥饿性疼痛，进食缓解对高酸分泌性胃病，尤其是十二指肠溃疡诊断有帮助。

2.相关鉴别问诊 腹痛的伴随症状对确立疾病的性质、严重程度均十分重要。腹痛伴发热、寒战显示有炎症存在，见于急性胆道感染、腹腔脓肿、肝脓肿，也可见于腹腔外疾病。腹痛伴休克同时有贫血者可能是腹腔脏器破裂;无贫血者见于胃肠穿孔、肠扭转、绞窄性肠梗阻、急性出血坏死性胰腺炎。腹腔外疾病如心肌梗死、肺炎也可有腹痛与休克，应特别注意。腹痛伴黄疸可能与肝胆胰疾病有关。急性溶血性贫血也可出现腹痛与黄疽。腹痛伴血尿可能为泌尿系疾病(如泌尿系结石)所致。腹痛伴反酸、呕吐、腹泻提乐食管、胃肠病变，呕吐量大提示胃肠道梗阻;伴反酸、嗳气提示消化性溃疡或胃炎;伴腹泻提示消化吸收障码或肠道炎症、溃疡或肿瘤。

3.诊疗经过问诊

(1)患病以来是否到医院就诊，做过哪些检查，体格检查有哪些阳性发现，有否行血常规、尿常规、类常规、肝肾功能及生化检查、腹部B超或CT检查、内镜检查、病理检查等，结果如何。

(2)治疗和用药情况、结果如何，包括各种抗生素、解痉药物、质子泵抑制剂、生长抑素等药物的应用和

4.患病以来一般情況问诊 包括饮食、_眠、大便、小便和体重变化情况等，即现病史五项，以了解全身一般情况。

(二)相关既往及其他病史的问诊

1.既往史 有无结核、肝炎、糖尿病、肿瘤病史，有无传染病接触史，有无药物和食物过敏史，有无外伤手术史。如有消化性溃瘍病史要考虑溃疡穿孔;有心血管意外病史要考虑血管栓塞。

2.个人史 有无长期疫区居住史，有无烟酒嗜好，有无性病及冶游史等。如有酗酒史要考虑急性胰腺炎、急性胃炎;育龄妇女有停经史要考虑宫外孕。要注意腹痛与年龄、性别、职业的关系，幼儿常见原因有先天畸形、肠套叠、蛔虫病等;青壮年以急性阑尾炎、胰腺炎、消化性溃瘍等多见;中老年以胆囊炎、胆石症、恶性肿瘤、心血管疾病多见;育龄妇女要考虑卵巢囊肿扭转、宫外孕等;有长期铅接触史要考虑铅中毒。

3.有无相关遗传病家族史。

※试题演练

女性，60岁，持续性上腹痛伴呕吐10小时急诊就诊。既往有血脂异常史。。

要求：请围绕以上简要病史，将应该询问的患者现病史及相关病史的内容写在答题纸上。

【答案与评分要点】

一、问诊内容(13分)

(一)现病史(3分)

1.根据主诉及相关鉴别询问

(1)发病诱因：有无饮食不当(进食油腻或刺激性食物、饱餐)、饮酒、服用药物、劳累及精神因素。(1分)

(2)腹痛：具体部位、性质、程度，腹痛的时间与进食、活动、体位的关系，有无放射及转移，加重或缓解因素。(2.5分)

(3)呕吐：次数，呕吐物的性状、气味及量。(1分)

(4)伴随症状：有无发热、寒战，有无腹胀、腹泻，是否停止排气及排便，有无皮肤黄染。有无胸痛、胸闷、心悸、头晕，有无排尿异常。(1分)

2.诊疗经过

(1)是否曾到医院就诊，做过哪些检查：腹部透视、腹部立位X线平片、腹部B超。(1分)

(2)治疗情况：是否禁饮食、胃肠减压、输液，疗效如何。(1分)

3.一般情况

发病以来饮食、睡眠、大小便及体重变化情况。(1分)

(二)其他相关病史(3分)

1.有无药物过敏史。(0.5分)

2.血脂异常诊治情况(分)0.5

3.与该病有关的其他病史：有无类似发作史，有无心血管疾病、肝胆胰疾病、消化性溃疡病史。有无手术史。(2分)

二、问诊技巧(2分)

1.条理性强，能抓住重点。(1分)

2.能够围绕病情询问。(1分)