哮喘急性发作评估及处理ABC

 哮喘急性发作评估及处理ABC

中华医学会呼吸病学分会哮喘学组、中国哮喘联盟于2018年发布了《支气管哮喘急性发作评估及处理中国专家共识》（下文中为蓝色字体），本文对照《儿童支气管哮喘诊断与防治指南(2016年版)》，希望在儿科急诊对哮喘急诊发作的评估与处理有所帮助。

A哮喘急性发作的定义

哮喘急性发作是指喘息、气促、咳嗽、胸闷等症状突然发生，或原有症状急剧加重，伴有呼吸困难，以呼气流量降低为其特征，通常需要改变治疗药物。哮喘发作多数发生在既往已确诊的患者，也可为首发表现。大多数情况与接触过敏原、刺激物或病毒性上呼吸道感染诱发及控制性药物依从性差有关，但也有少数患者无明确的诱因。严重发作也可发生于轻度和控制良好的哮喘患者。

B危险因素及诱发因素

1.危险因素

具有下述危险因素的患者急性发作风险较高，包括（1）未控制的哮喘症状；（2）过量使用短效β2受体激动剂（SABA）；（3）吸入糖皮质激素（ICS）用量不足，包括未应用ICS、用药依从性差及吸入技术错误；（4）第1秒用力呼气容积（FEV1）低，特别是FEV1占预计值百分比低于60%；（5）有未控制的精神心理问题；（6）贫困、低收入人群；（7）吸烟；（8）合并症：肥胖，过敏性鼻炎，食物过敏；（9）痰及血中嗜酸性粒细胞高，呼出气一氧化氮升高；（10）妊娠。

2.诱发因素

诱发因素是指能诱发哮喘患者的急性发作、加重哮喘症状的因素。多种诱发因素有季节性特点，与呼吸道感染、过敏原吸入及天气变化等因素有关。哮喘急性发作也具有一定的季节性特点，我国29省市的回顾性调查显示，因哮喘急性发作入院每年3月份和9月份为两个高峰，可能与季节性变化有关。

1.呼吸道感染：多种病毒感染，包括鼻病毒、流感病毒、呼吸道合胞病毒等及细菌感染均可诱发哮喘急性发作。我国一项成人哮喘急性发作住院患者的多中心大样本的回顾性调查显示，急性上呼吸道感染是哮喘急性发作住院治疗最主要的诱发因素，占42.3%。儿童哮喘患儿中以上呼吸道感染为诱发因素导致哮喘急性发作者所占比例更高。

2.过敏原吸入：环境中的过敏原是诱发哮喘的重要因素，可分为室内过敏原及室外过敏原。室内过敏原包括尘螨、宠物皮毛及蟑螂等，室外过敏原包括花粉、真菌等。尘螨是我国哮喘患者最主要的过敏原。致敏花粉我国以蒿属花粉及豚草花粉为主。我国因哮喘急性发作入院9月份是高峰可能与季节性花粉有关。

3.吸烟：吸烟与哮喘发作密切相关，吸烟还可以加速哮喘患者肺功能恶化速度,降低对吸入及全身糖皮质激素的治疗反应，使哮喘更难控制。

4.空气污染：室外污染物，包括臭氧、二氧化硫、二氧化氮及可吸入性颗粒物等，及室内污染物，主要包括生物燃料燃烧产生的烟雾等，均可引起哮喘发作。

5.天气变化：冷空气、空气湿度及气压变化均可诱发哮喘，温差变化大、湿度大或气压低的地区哮喘发病率明显升高。

6.职业性因素：约5%～25%的哮喘患者发病与工作环境中的职业化学物相关，职业性致敏物是导致哮喘发作的诱因之一。引起哮喘发作的职业性致敏物种类繁多，主要为面粉加工、动物饲养、大棚种植及塑料、纤维、油漆、橡胶制造等行业。

7.运动：是哮喘常见的诱发因素，机制可能与过度通气诱发支气管痉挛有关，多见于青少年、运动员及控制不佳的哮喘患者。

8.药物：包括由药物过敏引起的哮喘发作。常见的有阿司匹林等非甾体消炎药，青霉素、磺胺类等抗菌药物及造影剂等，以及由药物反应引起的哮喘发作，如β受体阻滞剂等药物。

9.食物及食物添加剂：主要见于儿童及婴幼儿，包括面粉、鸡蛋、牛奶、鱼虾蟹等海产品、肉制品、豆制品及坚果等多种。某些食物添加剂也可诱发哮喘。

10.精神心理因素：焦虑及剧烈的情绪变化等因素也可诱发哮喘。

11.内分泌因素：部分妇女月经期及妊娠期哮喘症状加重，可能与体内激素水平变化有关。

C急性发作期治疗

儿童处于快速生长发育阶段，其哮喘的诊断、治疗及预后与成人有所差异。儿童哮喘急性发作严重状态评估与成人标准相似。肺功能对年幼儿童哮喘发作的评估，由于不能配合，有其局限性；需要注重精神状态改变、说话方式、辅助呼吸肌是否参与、SpO2及肺部哮鸣音。哮喘严重发作时哮鸣音可消失称沉默肺，为危重型。＜6岁患儿哮喘急性发作可分为轻度、中度、重度。≥6岁患儿根据临床表现结合肺功能可分为轻度、中度、重度和危重度哮喘发作。

儿童哮喘急性发作治疗目标：尽快解除气道阻塞、低氧血症，同时预防远期复发。哮喘发作的治疗和管理是个连续过程，包括早期自我管理和医疗机构的处理。儿童急性哮喘发作前常有流涕、打喷嚏和咳嗽等先兆症状，在出现哮喘发作先兆症状时，选用雾化吸入布地奈德1mg/次，2次/d,连用7d,可减少急性发作和急诊次数。儿童哮喘急性发作时，吸入SABA是治疗儿童哮喘急性发作的一线药物。急性发作时支气管舒张剂联合雾化ICS疗效优于单用支气管舒张剂，并可有效减少住院率及全身激素使用。儿童哮喘重度发作时，早期应用全身激素可减轻疾病发作程度，推荐口服或静脉给药。抗胆碱能药物是儿童哮喘急性发作联合治疗的组成部分，尤其对β2受体激动剂反应不佳的中重度哮喘患儿应尽早联合使用。静脉应用硫酸镁可有效缓解重症哮喘症状，安全性良好；急性发作不常规推荐静脉使用茶碱。出现呼吸衰竭征象时，应及时给予辅助机械通气治疗。

大多数哮喘患儿应接受持续、规律的ICS治疗，一次重度急性发作是未来急性发作的危险因素（证据级别B）,含ICS的治疗方案可显著减低哮喘相关性死亡或住院的发生风险（证据级别A）。哮喘急性发作后需正规抗炎治疗。

儿童哮喘急性发作期的治疗需根据患儿年龄、发作严重程度及诊疗条件选择合适的初始治疗方案，并连续评估对治疗的反应，在原治疗基础上进行个体化治疗。哮喘急性发作需在第一时间内予以及时恰当的治疗，以迅速缓解气道阻塞症状。应正确指导哮喘患儿和(或)家长在出现哮喘发作征象时及时使用吸入性速效β受体激动剂，建议使用压力定量气雾剂经储雾罐(单剂给药，连用3剂)或雾化吸入方法给药。如治疗后喘息症状未能有效缓解或症状缓解维持时间短于4h，应即刻前往医院就诊。

哮喘急性发作经合理应用支气管舒张剂和糖皮质激素等哮喘缓解药物治疗后，仍有严重或进行性呼吸困难加重者，称为哮喘持续状态；如支气管阻塞未及时得到缓解，可迅速发展为呼吸衰竭，直接威胁生命(危及生命的哮喘发作)。

1．氧疗：有低氧血症者，采用鼻导管或面罩吸氧，以维持血氧饱和度在＞0．94。

2.吸入速效β2受体激动剂：是治疗儿童哮喘急性发作的一线药物。β2受体激动剂种类颇多，哮喘急性发作时，应选用能在数分钟内起效SABA，包括沙丁胺醇和特布他林定量气雾剂或溶液。这类药物松弛气道平滑肌作用迅速，通常在数分钟内起效，疗效可维持数小时，是患者在家和急诊室缓解轻中度急性哮喘症状的首选药物。

如具备雾化给药条件，雾化吸入应为首选。可使用氧驱动(氧气流量6～8L／min)或空气压缩泵雾化吸入，药物及剂量：雾化吸入沙丁胺醇或特布他林，体重≤20kg，每次2.5mg；体重＞20kg，每次5mg；第1小时可每20分钟1次，以后根据治疗反应逐渐延长给药间隔，根据病情每1～4小时重复吸入治疗。如不具备雾化吸入条件时，可使用压力型定量气雾剂(pMDI)经储雾罐吸药，每次单剂喷药，连用4～10喷(＜6岁3～6喷)，用药间隔与雾化吸入方法相同。

快速起效的LABA(如福莫特罗)也可在≥6岁哮喘儿童作为缓解药物使用，但需要和ICS联合使用。经吸人速效B：受体激动剂及其他治疗无效的哮喘重度发作患儿，可静脉应用β受体激动剂。药物剂量：沙丁胺醇15ug／kg缓慢静脉注射，持续10min以上；病情严重需静脉维持时剂量为1～2ug／(kg·min)[≤5ug／(kg·min)]。静脉应用β受体激动剂时容易出现心律失常和低钾血症等严重不良反应，使用时要严格掌握指征及剂量，并作必要的心电图、血气及电解质等监护。

3．糖皮质激素：全身应用糖皮质激素是治疗儿童哮喘重度发作的一线药物，早期使用可以减轻疾病的严重度，给药后3—4h即可显示明显的疗效。可根据病情选择口服或静脉途径给药。

药物及剂量：(1)口服：泼尼松或泼尼松龙1～2mg／(kg·d)，疗程3～5d。口服给药效果良好，副作用较小，但对于依从性差、不能口服给药或危重患儿，可采用静脉途径给药。(2)静脉：注射甲泼尼龙l～2mg／(kg·次)或琥珀酸氢化可的松5～10mg／(kg·次)，根据病情可间隔4～8h重复使用。若疗程不超过10d，可无需减量直接停药。地塞米松抗炎作用虽较强，但由于血浆和组织中半衰期长，对脑垂体-肾上腺轴的抑制时间长，应尽量避免使用。(3)吸入：早期应用大剂量ICS可能有助于哮喘急性发作的控制，可选用雾化吸入布地奈德悬液1mg／次，或丙酸倍氯米松混悬液0.8mg／次，每6～8小时1次。但病情严重时不能以吸入治疗替代全身糖皮质激素治疗，以免延误病情。

4．抗胆碱能药物：短效抗胆碱能药物(SAMA)是儿童哮喘急性发作联合治疗的组成部分，可以增加支气管舒张效应，其临床安全性和有效性已确立，尤其是β2受体激动剂治疗反应不佳的中重度患儿应尽早联合使用。其舒张支气管的作用比β2受体激动剂弱，起效也较慢。短效抗胆碱能药物与SABA联合应用具有协同舒张支气管的作用。对重度哮喘急性发作，联合SABA和短效抗胆碱能药物比单一使用支气管舒张剂治疗可更好地改善肺功能，降低住院率。

药物剂量：体重≤20kg，异丙托溴铵每次250ug；体重＞20kg，异丙托溴铵每次500ug，加入β2受体激动剂溶液作雾化吸入，间隔时间同吸入β2受体激动剂。如果无雾化条件，也可给予SAMA气雾剂吸入治疗。

5．硫酸镁：有助于危重哮喘症状的缓解，安全性良好。剂量：硫酸镁25～40mg／(kg·d)(≤2g／d)，分1～2次，加入10％葡萄糖溶液20ml缓慢静脉滴注(20min以上)，酌情使用l～3d。不良反应包括一过性面色潮红、恶心等，通常在药物输注时发生。如过量可静注10％葡萄糖酸钙拮抗。

6．茶碱：由于氨茶碱平喘效应弱于SABA，而且治疗窗窄，从有效性和安全性角度考虑，在哮喘急性发作的治疗中，一般不推荐静脉使用茶碱。

7．经合理联合治疗，但症状持续加重，出现呼吸衰竭征象时，应及时给予辅助机械通气治疗。在应用辅助机械通气治疗前禁用镇静剂。

另：《支气管哮喘急性发作评估及处理中国专家共识》中的非常规治疗除了硫酸镁外，还有以下几种治疗：

（1）肾上腺素：伴有过敏性休克和血管性水肿的哮喘，可皮下注射肾上腺素0.5～1mg。部分应用足量β2受体激动剂治疗无效的重度哮喘发作者静脉滴注肾上腺素获效。用法：盐酸肾上腺素1mg加入500～1000ml葡萄糖液内静脉滴注，滴速15～30滴/min，每日1～2次。根据患者的心率、心律和血压及时调整滴速。可试用于年龄＜50岁，无心血管疾病的重度哮喘发作患者。肾上腺素忌与碱性药物配伍，严重缺氧、心律失常、器质性心脏病和甲状腺功能亢进症患者忌用。

（2）吸入氦-氧混合气体：通过呼吸面罩吸入氦-氧混合气体，流速为12L/min，根据患者低氧血症的严重程度，将混合气体中的氧浓度调至25%～40%。作用机制：①氦气密度低的特性可使哮喘发作时气道狭窄和涡流减轻，使气道阻力下降，呼吸做功减少，减少耗氧和CO2生成；②氦气能使CO2弥散和排出；③氦气能改善肺泡通气，有利于气体交换。我国目前尚无此标准制剂。

（3）抗菌药物：大多数轻中度哮喘发作不必常规应用抗菌药物。但重度哮喘发作时由于下述原因易于并发呼吸道和肺部感染而需给予抗菌药物治疗：①支气管痉挛和气道内分泌物；②激素的应用抑制机体抵抗力；③氨茶碱会降低中性粒细胞的趋化力，使其吞噬能力降低